血行動態学的に破綻した動脈移植片の認識と外科的管理

Recognition and surgical management of patent but hemodynamically failed arterial grafts.

• C S O'Mara
• W R Flinn
• N D Johnson
• J J Bergan
• J S Yao

抄録

5年間の間に、34人の患者が動脈再建後に四肢の血行動態の異常が持続または再発し、動脈造影によりグラフトの開存性が確認された。初回の手術は大動脈大腿動脈バイパス術（4例）、大腿骨バイパス術（10例）、大腿骨頭骨バイパス術（18例）、大腿骨脛骨バイパス術（2例）であった。術後すぐに血行動態が破綻した患者は7例で、最初の再建後の足首/上腕収縮期血圧指数の平均上昇はわずか0.05 +/- 0.04であった。残りの27人の患者には遅発性の血行動態不全が認められた；術前から不全が発見されるまでの足首圧の平均上昇はわずか0.06 +/- 0.05であった（平均期間2.5年）。34例すべての患者において、動脈造影で初期グラフトの開存が確認された。血管検査と併せて、動脈造影検査により、血行力学的障害の原因は、10例で不十分な流入、16例で不十分な流出、1例で流入と流出の複合閉塞、7例でグラフト狭窄であることが確認された。バイパス近位（2例）と遠位（3例）の狭窄が認められなかったことから、初回手術前に完全な二面性動脈造影を行うことの重要性が強調された。再手術は26例（76.5％）で血行動態不良を改善し、足関節指数の平均上昇率は0.41±0.15であった。手術が技術的に不可能な患者は4例であり、他の4例では医学的な問題を併存していたために手術が行われなかった。これらの患者のうち2例では、グラフト血栓症への進行が報告されている。本研究の結果は、解剖学的には特許を取得しているが、血行動態学的には破綻したグラフトを、頻繁に非侵襲的な検査を行うことで早期に客観的に認識できることを示唆している。動脈造影による迅速な検査により、障害の原因と場所を特定し、再手術により正常な四肢の血行動態を回復させることができる。最も重要なことは、再手術により、血栓症による最終的な障害が起こる前に、これらの特許グラフトの大部分を救うことができるということである。

During a five-year period, 34 patients had persistence or recurrence of abnormal hemodynamic measurements in limbs after arterial reconstruction depsite graft patency documented by arteriography. Initial operations included aortofemoral (four), femorofemoral (ten), femoropopliteal (18), and femorotibial (two) bypass. Immediate postoperative hemodynamic failure was documented in seven patients by a mean ankle/brachial systolic pressure index increase of only 0.05 +/- 0.04 following the initial reconstruction. The remaining 27 patients had delayed hemodynamic failure; mean increase in ankle pressure was only 0.06 +/- 0.05 from the preoperative period until time of detection of failure (average duration 2.5 years). In all 34 patients, arteriography demonstrated patency of the initial graft. In conjunction with the vascular laboratory examination, arteriography identified the cause of hemodynamic failure to be inadequate inflow in 10 patients, poor outflow in 16, combined inflow and outflow obstruction in one, and graft stenosis in seven. Unrecognized stenosis in areas proximal (two patients) and distal (three patients) to the bypass emphasized the importance of complete biplanar arteriography before initial operation. Reoperation was successful in correcting hemodynamic failure in 26 patients (76.5%) with a mean increase in ankle index of 0.41 +/- 0.15. Operation was technically not feasible in four patients and was not performed in another four patients because of concomitant medical problems. In two of these patients, progression to graft thrombosis was documented. The results of this study suggest that early objective recognition of an anatomically patent but hemodynamically failed graft is possible by frequent noninvasive testing. Prompt investigation by arteriography defines the cause and location of failure, and reoperation restores normal limb hemodynamics. Most important, reoperation permits salvage of the majority of these patent grafts prior to ultimate failure from thrombosis.