前腸手術のやり直しの技術的考察とアプローチ

Technical Considerations and Approach to Redo Foregut Surgery.

抄録

前腸手術の手技は年々著しく進歩し、ますます普及している。しかし、合併症や手術の失敗による再手術に対応する際には、新たな課題や技術的な考慮点が生じている。本研究では、前腸手術の再手術、特に裂孔ヘルニアの再手術に対処する際の技術的な考慮点とアプローチに焦点を当てる。術前のワークアップから手術の手順まで、我々のアプローチを述べる。本研究では、以前に腹腔鏡下裂孔ヘルニア根治術とNissen fundoplicationを受けたが、逆流と嚥下障害の症状が再発しなかった患者に対する、ロボットによる再手術的裂孔ヘルニア根治術の主な手順について述べる。患者は仰臥位で両手を広げ、急峻なTrendelenburgのためのフットボードを装着する。視診と引き込みを容易にするため、補助ポートと肝臓引き込みポートを含む6つのトロッカーを設置する。ロボットをドッキングさせた後、電気メスと鋭利な剥離を組み合わせてヘルニア嚢を遊離させ、食道裂孔ヘルニアを縮小させる。その後、前回の噴門形成術を慎重に行い、腹腔内の食道長が少なくとも3cmになるまで、鈍的剥離と鋭利な剥離を組み合わせた経食道的アプローチで食道を移動させ、その後リークテストを行う。その後、後方2針、前方1針で食道裂孔に再接近するようにクラル修復術を行う。最後に、ブージーを用いてニッセン形成術のやり直しを行い、内視鏡検査でコインの積み重ねが緩んでいることを確認する。術前評価を含め、やり直し食道裂孔ヘルニア修復術の重要なステップを強調することで、われわれの目標は前腸外科医が患者の転帰を最大化するためのアプローチを提供することである。

Foregut surgical techniques have advanced significantly over the years and have become increasingly popular. However, new challenges and technical considerations have arisen when dealing with reoperation for complications or surgical failure. This study focuses on the technical considerations and approach when dealing with reoperative foregut surgery, particularly redo hiatal hernia repair. We describe our approach starting from the preoperative workup to the procedural steps of the surgery. The present study describes the main steps for robotic reoperative hiatal hernia repair in a patient who had previously undergone laparoscopic hiatal hernia repair with Nissen fundoplication but did not present a recurrence of reflux and dysphagia symptoms. The patient is positioned supine with arms out and a footboard for steep Trendelenburg. We place six trocars, including an assistant port and a liver retractor port, to facilitate visualization and retraction. After docking the robot, we use a combination of electrocautery and sharp dissection to free the hernia sac and reduce the hiatal hernia. The previous fundoplication is then taken down carefully and the esophagus is mobilized through a transhiatal approach with a combination of blunt and sharp dissection until at least 3 cm of intra-abdominal esophageal length is achieved, after which a leak test is performed. We then perform a crural repair to reapproximate the hiatus with two posterior stitches and one anterior stitch. Lastly, a redo Nissen fundoplication is performed over a bougie, and endoscopy is used to confirm a loose stack-of-coin appearance. By emphasizing the crucial steps of redo hiatal hernia repair, including preoperative evaluation, our goal is to provide an approach for the foregut surgeon to maximize patient outcomes.