妊娠計画、妊娠中、授乳中における抗リウマチ治療の最新情報

[Current aspects of antirheumatic therapy in pregnancy planning, during pregnancy and breastfeeding].

抄録

活動性のリウマチ性疾患は、妊娠中の胎児・母体のリスクを高める要因として知られています。したがって、国際的なガイドラインで推奨されているように、妊娠に適合した抗リウマチ薬を使用して、これらのリスクを低減するために、寛解または不活発な疾患を対象とする必要があります。ミコフェノール酸、メトトレキサート、シクロホスファミド、サリドマイドなどの催奇形性抗リウマチ薬は、妊娠の約3カ月前に中止する必要があります。レフルノミドはヒト催奇形性があるとされており、妊娠前にコレスチラミンの投与を中止し、排除する必要があります。さらに、アプレミラストやJAK阻害剤などのデータが限られている薬剤や新規の生物学的製剤は、妊娠中には使用しないでください。妊娠可能な薬剤は、抗リウマチ薬のヒドロキシクロロキン、スルファサラジン、アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス、コルヒチン、非選択性NSAIDs、低用量プレドニゾン/プレドニゾロン、TNF阻害剤です。これらの薬剤や、リツキシマブなどの生物学的製剤は、授乳期にも使用することができます。妊娠前のカウンセリングでは、妊娠に適合した抗リウマチ薬の利点と国際的な推奨事項を患者と話し合い、活動中の疾患がもたらす胎児期のリスクと比較して、共有の意思決定ができるようにする必要があります。

Active rheumatic disease is a known factor for increased fetomaternal risks during pregnancy. Remission or inactive disease should therefore be targeted to reduce these risks by using pregnancy-compatible antirheumatic drugs as recommended by international guidelines. Teratogenic antirheumatic drugs, such as mycophenolate, methotrexate, cyclophosphamide and thalidomide should be stopped about 3 months prior to conception. Leflunomide is a weak human teratogen that should be stopped and eliminated with cholestyramine prior to conception. Furthermore, drugs with limited data, such as apremilast and JAK inhibitors as well as new biologics should be avoided during gestation. Pregnancy-compatible drugs are the antirheumatic drugs hydroxychloroquine, sulfasalazine, azathioprine, cyclosporine, tacrolimus, colchicine, non-selective NSAIDs, low-dose prednisone/prednisolone and TNF inhibitors. These drugs as well as other biologics, such as rituximab can be used during lactation. In a preconception counselling visit, the benefits and the international recommendations of pregnancy-compatible antirheumatic drugs should be discussed with the patient and be weighed against the possible fetomaternal risks of an active disease to enable a shared decision-making.

要約:

生存中の慢性関節リウマチは、母子にリスクをもたらす。寛解または無症候性リウマチは、それ自体が目的であり、病気の健康や社会的な影響を考慮しなければなりません。抗リウマチ治療は、国際的にも評価されているように、しっかりとした社会的地位を確立していなければなりません。催奇形性のある抗リウマチ薬としては、Mycophenolat、Methotrexat、Cyclophosphamid、Thalidomidなどがあり、これらは投与開始前に約3ヶ月間投与しなければならないとされています。Leflunomid（レフルノミド）は非常に小さなヒトの催奇形物質であり、妊娠中に投与され、医学的にも問題があるとされています。膨大なデータをもとに、アプレミラストとJAK（ヤヌスキナーゼ）阻害剤、さらには新しい生物学的知見がヒトの健康状態に影響を与えると考えられています。このような疾患には、ヒドロキシクロロキン、スルファサラジン、アザチオプリン、シクロスポリン、タクロリムス、コルカム、非ステロイド系抗リウマチ薬（NSAR）、非投与のプレドニゾン／プレドニゾロン、TNF（腫瘍壊死因子）などの抗リウマチ薬が適合します。これらの抗リウマチ薬は、リツキシマブのような他の生物製剤と同様に静置して使用することができます。胎児の生死に関わるリスクに対処するために、抗リウマチ薬の処方や国際的な推奨事項を患者に説明し、協力して治療法を見つけることが必要です。

ZUSAMMENFASSUNG: Eine aktive chronisch entzündliche Rheumaerkrankung birgt in der Schwangerschaft Risiken für Mutter und Kind. Remission oder inaktive Erkrankung sind somit das Ziel, das im Hinblick auf die mütterliche Gesundheit und auf den Schwangerschaftsausgang zu verfolgen ist. Die antirheumatische Therapie sollte gemäß internationalen Empfehlungen bereits bei geplanter Schwangerschaft angepasst werden. Zu den erwiesenen teratogenen Antirheumatika zählen Mycophenolat, Methotrexat, Cyclophosphamid und Thalidomid, diese müssen ca. 3 Monate vor der Konzeption abgesetzt werden. Leflunomid ist ein schwaches humanes Teratogen, das vor einer Schwangerschaft abgesetzt und medikamentös ausgewaschen werden soll. Aufgrund einer unzureichenden Datenlage sollten Apremilast und JAK(Januskinase)-Inhibitoren sowie neuere Biologika in der Schwangerschaft vermieden werden. Als kompatibel mit einer Schwangerschaft gelten die Antirheumatika Hydroxychloroquin, Sulfasalazin, Azathioprin, Ciclosporin, Tacrolimus, Colchicum, nichtselektive NSAR (nichtsteroidale Antirheumatika), niedrig dosiertes Prednison/Prednisolon sowie TNF(Tumor-Nekrose-Faktor)-Hemmer. Auch in der Stillzeit sind diese Antirheumatika möglich, darüber hinaus auch andere Biologika wie Rituximab. In einem Beratungsgespräch bei Schwangerschaftsplanung sollten mit der Patientin der Nutzen sowie die internationalen Empfehlungen zur schwangerschaftskompatiblen Antirheumatikatherapie gegenüber den fetomaternalen Risiken einer aktiven Erkrankung besprochen werden, um eine gemeinsame Entscheidungsfindung zu ermöglichen.