虫歯または象牙質のう蝕病変を治療するための介入法

Interventions for treating cavitated or dentine carious lesions.

抄録

背景:

従来、う蝕病巣や象牙質に進展したう蝕病巣は、う蝕組織の「完全」な除去、すなわち非選択的除去および従来の修復（CR）によって治療されてきた。しかし、むし歯組織の選択的除去（SE）、段階的むし歯組織除去（SW）、シーラント材を用いたむし歯病巣の封鎖、プレフォームドメタルクラウンを用いた封鎖（ホールテクニック、HT）、非修復的窩洞管理（NRCC）など、むし歯組織の除去が少ない、または全くないむし歯病巣を管理するための代替戦略がある。

BACKGROUND: Traditionally, cavitated carious lesions and those extending into dentine have been treated by 'complete' removal of carious tissue, i.e. non-selective removal and conventional restoration (CR). Alternative strategies for managing cavitated or dentine carious lesions remove less or none of the carious tissue and include selective carious tissue removal (or selective excavation (SE)), stepwise carious tissue removal (SW), sealing carious lesions using sealant materials, sealing using preformed metal crowns (Hall Technique, HT), and non-restorative cavity control (NRCC).

目的:

バイタル（知覚過敏）歯髄を有する乳歯または永久歯において、従来修復が必要と考えられていたう蝕病変（空洞化または微小空洞化病変、または臨床的には空洞化しないが臨床的/レントゲン学的に象牙質に進展している咬合病変）を治療するための介入（CR、SE、SW、シーラント材またはプレフォームドメタルクラウン（HT）を用いたう蝕病変の封鎖、またはNRCC）の比較有効性を明らかにすること。

OBJECTIVES: To determine the comparative effectiveness of interventions (CR, SE, SW, sealing of carious lesions using sealant materials or preformed metal crowns (HT), or NRCC) to treat carious lesions conventionally considered to require restorations (cavitated or micro-cavitated lesions, or occlusal lesions that are clinically non-cavitated but clinically/radiographically extend into dentine) in primary or permanent teeth with vital (sensitive) pulps.

検索方法:

情報専門家が2020年7月21日までに4つの書誌データベースを検索し、出版済み、未発表、および進行中の研究を特定するために追加の検索方法を用いた。選択基準上記のように、異なるレベルのむし歯組織除去を、互い、プラセボ、または無治療と比較した無作為化臨床試験を対象とした。参加者は、永久歯または乳歯（またはその両方）を有し、歯髄が健全であり（すなわち、不可逆的な歯髄炎/歯髄壊死がない）、従来修復が必要と考えられていたう蝕病変（すなわち、空洞化した病変、またはX線写真で象牙質に進展している非空洞化または微小空洞化した病変）を有していた。主要転帰は、歯髄露出、歯内療法、抜歯、修復合併症（封鎖病変の再封鎖を含む）の複合指標である失敗とした。

SEARCH METHODS: An information specialist searched four bibliographic databases to 21 July 2020 and used additional search methods to identify published, unpublished and ongoing studies.  SELECTION CRITERIA: We included randomised clinical trials comparing different levels of carious tissue removal, as listed above, against each other, placebo, or no treatment. Participants had permanent or primary teeth (or both), and vital pulps (i.e. no irreversible pulpitis/pulp necrosis), and carious lesions conventionally considered to need a restoration (i.e. cavitated lesions, or non- or micro-cavitated lesions radiographically extending into dentine). The primary outcome was failure, a composite measure of pulp exposure, endodontic therapy, tooth extraction, and restorative complications (including resealing of sealed lesions).

データ収集と解析:

2人1組のレビュー著者が独立して検索結果をスクリーニングし、データを抽出し、GRADE基準を用いて研究のバイアスリスクとエビデンスの全体的な確実性を評価した。二項対立の結果（合併症の有無）を分析し、オッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）で表すことにより治療効果を測定した。深部病変のサブグループにおける失敗については、ネットワークメタ解析を用いて異なる介入の相対的有効性を評価し、ランク付けした。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Pairs of review authors independently screened search results, extracted data, and assessed the risk of bias in the studies and the overall certainty of the evidence using GRADE criteria. We measured treatment effects through analysing dichotomous outcomes (presence/absence of complications) and expressing them as odds ratios (OR) with 95% confidence intervals (CI). For failure in the subgroup of deep lesions, we used network meta-analysis to assess and rank the relative effectiveness of different interventions.

主な結果:

11ヵ国で実施され、1977年から2020年の間に発表された、参加者3350人、歯/病変4195本を含む27件の研究を対象とした。24の研究が並行群間比較試験で、3つの研究が口分割試験であった。2つの研究では成人のみ、20の研究では小児/青少年のみ、5つの研究では両方を対象とした。3件の研究では非う蝕性病変を治療し、12件の研究ではう蝕性で深い病変を治療し、12件の研究ではう蝕性で深くない病変または深さの異なる病変を治療した。17の研究では、従来の治療法（CR）と侵襲性の低い治療法が比較されている：SE（8件）、SW（4件）、HT（2件）、シーラント材による封鎖（4件）、NRCC（1件）である。その他の比較は以下の通りである：SE対HT（2）；SE対SW（4）；SE対シーラント材による封鎖（2）；シーラント材対封鎖なし（2）。追跡調査期間は、追跡調査なし（治療中の歯髄露出）から120ヵ月までさまざまで、最も多かったのは12ヵ月から24ヵ月であった。すべての研究は、全体的にバイアスのリスクが高かった。介入の効果 非窩洞性病変または窩洞性だが深くはない病変に対するシーラントを用いたシーリングと他の介入との比較 シーラントを用いたシーリングとCRとの差を示す証拠は不十分であった（OR 5.00、95％CI 0.51～49.27；1研究、41歯、永久歯、空洞あり）、シーリング対SE（OR 3.11、95％CI 0.11～85.52；2研究、82乳歯、空洞あり）、シーリング対無治療（OR 0.05、95％CI 0.00～2.71；2研究、103永久歯、非空洞あり）の間には十分なエビデンスがなかったが、すべて非常に確実性の低いエビデンスと評価した。HT、CR、SE、NRCCは、乳歯の深い病変ではなく、窩洞のある病変に対する治療である。失敗のオッズは、HTよりもCRの方が高く（OR 8.35、95％CI 3.73～18.68、2研究、249歯、確実性の低いエビデンス）、NRCCよりもHTの方が低い（OR 0.19、95％CI 0.05～0.74、1研究、84歯、確実性の非常に低いエビデンス）可能性がある。SE対HT（OR 8.94、95％CI 0.57～139.67、2研究、586歯）またはCR対NRCC（OR 1.16、95％CI 0.50～2.71、1研究、102歯）の差に関するエビデンスは不十分であり、いずれも非常に低 確かさのエビデンスであった。深部病変に対するCR、SE、SW 失敗のオッズは、永久歯ではSWよりもCRの方が高かったが（OR 2.06、95％CI 1.34～3.17、3研究、398歯、中程度の確実性のエビデンス）、乳歯ではそうではなかった（OR 2.43、95％CI 0.65～9.12、1研究、63歯、非常に低い確実性のエビデンス）。永久歯（OR 11.32、95％CI 1.97～65.02；2研究、179歯）および乳歯（OR 4.43、95％CI 1.04～18.77；4研究、265歯）では、失敗のオッズはSEよりもCRの方が高い可能性があり、いずれも非常に信頼性の低いエビデンスである。特筆すべきは、2件の研究で、深い病変ではなく、窩洞のある病変においてCRとSEを比較したが、転帰の差を示すエビデンスは不十分であった（OR 0.62、95％CI 0.21～1.88、204歯、エビデンスは非常に低い）。失敗のオッズは、永久歯ではSEよりもSWの方が高かったが（OR 2.25、95％CI 1.33～3.82、3研究、371歯、中程度の確実性のエビデンス）、乳歯ではそうではなかった（OR 2.05、95％CI 0.49～8.62、2研究、126歯、非常に低い確実性のエビデンス）。深部病変については、ネットワークメタ解析により、SE、SW、HTと比較してCRの失敗確率が最も高いことが示された。

MAIN RESULTS: We included 27 studies with 3350 participants and 4195 teeth/lesions, which were conducted in 11 countries and published between 1977 and 2020. Twenty-four studies used a parallel-group design and three were split-mouth. Two studies included adults only, 20 included children/adolescents only and five included both. Ten studies evaluated permanent teeth, 16 evaluated primary teeth and one evaluated both. Three studies treated non-cavitated lesions; 12 treated cavitated, deep lesions, and 12 treated cavitated but not deep lesions or lesions of varying depth.  Seventeen studies compared conventional treatment (CR) with a less invasive treatment: SE (8), SW (4), two HT (2), sealing with sealant materials (4) and NRCC (1). Other comparisons were: SE versus HT (2); SE versus SW (4); SE versus sealing  with sealant materials (2); sealant materials versus no sealing (2).  Follow-up times varied from no follow-up (pulp exposure during treatment) to 120 months, the most common being 12 to 24 months. All studies were at overall high risk of bias. Effect of interventions Sealing using sealants versus other interventions for non-cavitated or cavitated but not deep lesions There was insufficient evidence of a difference between sealing with sealants and CR (OR 5.00, 95% CI 0.51 to 49.27; 1 study, 41 teeth, permanent teeth, cavitated), sealing versus SE (OR 3.11, 95% CI 0.11 to 85.52; 2 studies, 82 primary teeth, cavitated) or sealing versus no treatment (OR 0.05, 95% CI 0.00 to 2.71; 2 studies, 103 permanent teeth, non-cavitated), but we assessed all as very low-certainty evidence. HT, CR, SE, NRCC for cavitated, but not deep lesions in primary teeth The odds of failure may be higher for CR than HT (OR 8.35, 95% CI 3.73 to 18.68; 2 studies, 249 teeth; low-certainty evidence) and lower for HT than NRCC (OR 0.19, 95% CI 0.05 to 0.74; 1 study, 84 teeth, very low-certainty evidence). There was insufficient evidence of a difference between SE versus HT (OR 8.94, 95% CI 0.57 to 139.67; 2 studies, 586 teeth) or CR versus NRCC (OR 1.16, 95% CI 0.50 to 2.71; 1 study, 102 teeth), both very low-certainty evidence. CR, SE, SW for deep lesions The odds of failure were higher for CR than SW in permanent teeth (OR 2.06, 95% CI 1.34 to 3.17; 3 studies, 398 teeth; moderate-certainty evidence), but not primary teeth (OR 2.43, 95% CI 0.65 to 9.12; 1 study, 63 teeth; very low-certainty evidence). The odds of failure may be higher for CR than SE in permanent teeth (OR 11.32, 95% CI 1.97 to 65.02; 2 studies, 179 teeth) and primary teeth (OR 4.43, 95% CI 1.04 to 18.77; 4 studies, 265 teeth), both very low-certainty evidence. Notably, two studies compared CR versus SE in cavitated, but not deep lesions, with insufficient evidence of a difference in outcome (OR 0.62, 95% CI 0.21 to 1.88; 204 teeth; very low-certainty evidence). The odds of failure were higher for SW than SE in permanent teeth (OR 2.25, 95% CI 1.33 to 3.82; 3 studies, 371 teeth; moderate-certainty evidence), but not primary teeth (OR 2.05, 95% CI 0.49 to 8.62; 2 studies, 126 teeth; very low-certainty evidence). For deep lesions, a network meta-analysis showed the probability of failure to be greatest for CR compared with SE, SW and HT.

著者らの結論:

CRと比較して、乳歯列ではHTとSE、永久歯列ではSEとSWの失敗数が少なかった。ほとんどの研究では、サンプルサイズが小さく、一般的に失敗の数が限られているため、バイアスのリスクが高く、推定値の精度が低いことが示され、その結果、ほとんどの比較についてエビデンスの確実性が低い、または非常に低いと評価された。

AUTHORS' CONCLUSIONS: Compared with CR, there were lower numbers of failures with HT and SE in the primary dentition, and with SE and SW in the permanent dentition. Most studies showed high risk of bias and limited precision of estimates due to small sample size and typically limited numbers of failures, resulting in assessments of low or very low certainty of evidence for most comparisons.