低エネルギーの銃で撃たれた脛骨の骨折。合併症を発症する割合は？

Low-energy Gunshot-induced Tibia Fractures: What Proportion Develop Complications?

抄録

背景:

米国では、四肢の銃創は一般的であり、特に致命的ではない銃創を受けた人に多い。低エネルギーの銃創による骨折の適切な管理については、論争が続いているが、これは合併症の可能性についての報告が異なることに起因していると思われる。銃創による脛骨骨折の大規模なコホートに関する研究はまだ発表されておらず、この損傷後の合併症についての理解を深めるための基礎となる。

BACKGROUND: Gunshot injuries of the extremities are common in the United States, especially among people with nonfatal gunshot wounds. Controversy persists regarding the proper management for low-energy gunshot-induced fractures, likely stemming from varying reports on the likelihood of complications. There has yet to be published a study on a large cohort of patients with gunshot-induced tibia fractures on which to base our understanding of complications after this injury.

質問／目的:

(1) 低エネルギーの銃創誘発性脛骨骨折患者のうち、合併症を発症した患者の割合は？(深部感染と骨折部位，損傷の特徴，デブリードメントの方法，抗生物質の使用との間には関連があったか？

QUESTIONS/PURPOSES: (1) What percentage of patients with low-energy gunshot-induced tibia fractures developed complications? (2) Was there an association between deep infection and fracture location, injury characteristics, debridement practices, or antibiotic use?

研究方法:

本研究は多施設共同のレトロスペクティブ研究である。2009年1月から2018年12月の間に、16歳以上の銃創骨折患者で手術治療を受けた201人を診察したが、スクリーニング対象者の2％（201人中4人）は臨床記録が不十分であり、38％（201人中76人）は組み入れのための追跡調査が不十分であった。結局、90日以上の追跡調査を行った121人の患者が対象となった。非結節とは、受傷後6カ月時点で治癒が不十分（橋渡し骨の皮質が3つ以下）な有痛性骨折で、結節形成のために再手術が必要となったものと定義した。深部感染は、Fracture-Related Infection Consensus Groupの確認基準に従って定義した。これらの結果は、研究に携わったフェローシップを持つ整形外科医が評価した。合併症の割合を表にした。Kaplan-Meier図では、骨折部位（近位部、シャフト、遠位部）別に深部感染の提示を示した。単変量統計と多変量Cox回帰を用いて、年齢、人種・民族、喫煙状況、BMIを調整しながら、深部感染と骨折部位、創傷の大きさ、血管損傷、救急部での抗生物質の静脈内投与、深部および表層のデブリードメント、術後の抗生物質の静脈内投与期間、局所抗生物質の使用との関連を検討した。深部感染の結果についての検出力分析では、80％の検出力とα＝0.05で統計的に有意な結果を検出するためには、シャフトと近位部で4.28以上のハザード比を観察しなければならないことが示された。

METHODS: This was a multicenter retrospective study. Between January 2009 and December 2018, we saw 201 patients aged 16 years or older with a gunshot-induced fracture who underwent operative treatment; 2% (4 of 201) of those screened had inadequate clinical records, and 38% (76 of 201) of those screened had inadequate follow-up for inclusion. In all, 121 patients with more than 90 days of follow-up were included in the study. Nonunion was defined as a painful fracture with inadequate healing (fewer than three cortices of bridging bone) at 6 months after injury, resulting in revision surgery to achieve union. Deep infection was defined according to the confirmatory criteria of the Fracture-Related Infection Consensus Group. These results were assessed by a fellowship-trained orthopaedic trauma surgeon involved with the study. Complication proportions were tabulated. A Kaplan-Meier chart demonstrated presentations of deep infection by fracture location (proximal, shaft, or distal). Univariate statistics and multivariate Cox regression were used to examine the association between deep infection and fracture location, entry wound size, vascular injury, intravenous (IV) antibiotics in the emergency department (ED), deep and superficial debridement, the duration of postoperative IV antibiotics, and the use of topical antibiotics, while adjusting for age, race/ethnicity, smoking status, and BMI. A power analysis for the result of deep infection demonstrated that we would have had to observe a hazard ratio of 4.28 or greater for shaft versus proximal locations to detect statistically significant results at 80% power and alpha = 0.05.

結果:

全体の合併症の割合は49％（121例中59例）で、感染症が14％（121例中17例）、創傷合併症が27％（121例中33例）、非結節が20％（121例中24例）、ハードウェアの破損が9％（121例中11例）、再手術が26％（121例中31例）であった。深部感染と深いデブリードメントとの間には正の関連が認められた（HR 5.51［95％信頼区間 1.12～27.9］；p＝0.04）。また、深部感染と骨折部位、創傷の大きさ、血管損傷、EDでの抗生物質の点滴投与、表層部のデブリードメント、術後の抗生物質の点滴投与期間、局所抗生物質の使用との間には、入手可能な数では関連性が認められなかった。

RESULTS: The overall complication proportion was 49% (59 of 121), with proportions of 14% (17 of 121) for infection, 27% (33 of 121) for wound complications, 20% (24 of 121) for nonunion, 9% (11 of 121) for hardware breakage, and 26% (31 of 121) for revision surgery. A positive association was present between deep infection and deep debridement (HR 5.51 [95% confidence interval 1.12 to 27.9]; p = 0.04). With the numbers available, we found no association between deep infection and fracture location, entry wound size, vascular injury, IV antibiotics in the ED, superficial debridement, the duration of postoperative IV antibiotics, and the use of topical antibiotics.

結論:

今回の多施設共同研究では、銃創による脛骨骨折の手術において、先行研究で報告されているよりも合併症のリスクが高いことがわかった。特に感染症は、先行研究で予想されていたよりもはるかに多く見られた。したがって、外科医は、初期および術後に抗生物質の静脈内投与を行うなど、非発砲による脛骨開放骨折の一般的な管理原則を発砲による骨折にも採用することを検討してもよいだろう。これらのアプローチを検証し、有効性を確認するにはさらなる研究が必要である。

CONCLUSION: In this multicenter study, we found a higher risk of complications in operative gunshot-induced tibia fractures than prior studies have reported. Infection, in particular, was much more common than expected based on prior studies. Consequently, surgeons might consider adopting the general management principles for nongunshot-induced open tibia fractures with gunshot-induced fractures, such as the use of IV antibiotics both initially and after surgery. Further research is needed to test and validate these approaches.

証拠レベル:

レベルIV、治療的研究。

LEVEL OF EVIDENCE: Level IV, therapeutic study.