慢性大動脈弁閉鎖不全症患者における僧帽弁閉鎖不全症の合併

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J. Am. Coll. Cardiol..2020 Jul;76(3):233-246. S0735-1097(20)35425-5. doi: 10.1016/j.jacc.2020.05.051.

慢性大動脈弁閉鎖不全症患者における僧帽弁閉鎖不全症の合併

Concomitant Mitral Regurgitation in Patients With Chronic Aortic Regurgitation.

Li-Tan Yang
Maurice Enriquez-Sarano
Christopher G Scott
Ratnasari Padang
Joseph F Maalouf
Patricia A Pellikka
Hector I Michelena

PMID: 32674787 DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.051.

抄録

背景:

僧帽弁閉鎖不全症（MR）と血行動態学的に重要な慢性大動脈弁閉鎖不全症（AR）の病因、機序、生存率はほとんど不明である。

BACKGROUND: Etiology, mechanisms, and survival of mitral regurgitation (MR) plus hemodynamically-significant chronic aortic regurgitation (AR) are mostly unknown.

目的:

本研究の目的は、AR患者における共存≧中等度MRの有病率、機序、病因、生存への影響を調査することであった。

OBJECTIVES: The purpose of this study was to investigate the prevalence, mechanisms, etiologies, and survival impact of coexistent ≥ moderate MR in AR patients.

方法:

2004年から2019年の間に中等度以上のARを有する連続した患者をレトロスペクティブに同定した。

METHODS: Consecutive patients with ≥ moderate-severe AR were retrospectively identified between 2004 and 2019.

結果:

対象患者1,239人（61±18歳、男性80％）のうち、1,072人（86％）が純粋ARを有し、167人（14％）がAR+MRを有した（9％の機能性僧帽弁閉鎖不全症[FMR][84％が非虚血性]、5％の器質性僧帽弁閉鎖不全症[OMR][62％が変性性]）。ベースラインの経胸腔心エコー図では、純粋なAR対AR+ OMR対AR+ FMRでは、年齢差が認められた（59±18、62±16、73±18）。14年）、女性の性（それぞれ18%、27%、39%）、症状（それぞれ36%、41%、64%）、心房細動（それぞれ5%、17%、36%）、左室（LV）駆出率（それぞれ59%、58%、46%）、LV収縮末期寸法と容積指数の違いを示した。中等度の三尖性逆流症（TR）（それぞれ7％、35％、および53％）、および右室収縮期血圧（それぞれ32±11、45±15、および50±14mmHg）、すべてp<0.0001.追跡期間中央値5.2年（四分位間範囲：2.2～10.0年）で、人口統計学、ニューヨーク心臓協会機能分類、大動脈弁手術、LV駆出率、LV末期収縮期寸法および容積指数を調整した後、FMRの存在は、全死因死亡率と独立して関連していた（p≦0.004）。純粋なARと比較して、AR+MR+TRは最も高い調整死亡リスクを示した（2.4倍；p<0.0001）。予想される集団生存率と比較すると、純粋なAR、AR+OMR、AR+FMRの過剰死亡リスクはそれぞれ1.25倍、1.76倍、2.34倍であった（いずれもp≦0.02）。

RESULTS: Of 1,239 eligible patients (61 ± 18 years, 80% men), 1,072 (86%) had pure AR, and 167 (14%) had AR + MR (9% functional mitral regurgitation [FMR] [84% nonischemic] and 5% organic mitral regurgitation [OMR] [62% degenerative]). At baseline transthoracic echocardiogram, pure AR versus AR + OMR versus AR + FMR exhibited differences in age (59 ± 18, 62 ± 16, and 73 ± 14 years, respectively), female sex (18%, 27%, and 39%, respectively), symptoms (36%, 41%, and 64%, respectively), atrial fibrillation (5%, 17%, and 36%, respectively), left ventricular (LV) ejection fraction (59%, 58%, and 46%, respectively), LV end-systolic dimension and volume index, ≥ moderate tricuspid regurgitation (TR) (7%, 35%, and 53%, respectively), and right ventricular systolic pressure (32 ± 11, 45 ± 15, and 50 ± 14 mm Hg, respectively), all p < 0.0001. After a median follow-up of 5.2 years (interquartile range: 2.2 to 10.0 years) and adjusting for demographics, New York Heart Association functional class, aortic valve surgery, LV ejection fraction, LV end-systolic dimension and volume index, presence of FMR was independently associated with all-cause mortality (p ≤ 0.004). Compared with pure AR, AR + MR + TR exhibited the highest adjusted risk of death (2.4-fold; p < 0.0001). When compared with expected population survival, excess mortality risks of pure AR, AR + OMR, and AR + FMR were 1.25-fold, 1.76-fold, and 2.34-fold, respectively (all p ≤ 0.02).

結論:

血行動態学的に有意なARでは、MRの共存は珍しくなく（約14％）、ほとんどがFMRとそれよりも少ないOMRから構成される。純粋なARと比較すると、AR+MR+TRは最大の死亡リスクを示す。AR+ OMRとAR+ FMRの両方とも、一般集団と比較して生存率が低下するが、AR+ FMRは最大の過剰死亡率と関連しており、ARの臨床スペクトルの中では進行したステージを表している。

CONCLUSIONS: In hemodynamically significant AR, coexistent MR is not uncommon (approximately 14%) and mostly comprises FMR and less commonly OMR. As compared with pure AR, AR + MR + TR exhibit the largest mortality risk. Both AR + OMR and AR + FMR carry a survival penalty compared with the general population, but AR + FMR is associated with the largest excess mortality and represents an advanced stage within the AR clinical spectrum.