重症患者における薬理学的脱蘇生法のナラティブレビュー

A narrative review of pharmacologic de-resuscitation in the critically ill.

• Brittany D Bissell
• J Chris Donaldson
• Peter E Morris
• Javier A Neyra

抄録

体液過多の有害性を強調するエビデンスがあるにもかかわらず、脱蘇生の段階で利尿薬を使用することによる対抗措置についてのガイダンスは最小限にとどまっている。利尿薬は重症患者の正味量を減少させ、臨床転帰を改善することが示されているが、利尿薬レジメンの選択や脱蘇生のモニタリングに関する標準化が不十分である。現在の脱蘇生のモニタリングパラメータは、しばしば体液過多、末梢臓器の回復、その他の生化学的な代替マーカーに依存しており、これらはしばしば信頼できないと考えられている。大多数のエビデンスは、ショック解消後72時間以内に体液バランスを純陰性にすることが有益であることを示唆している；しかしながら、そのような目標へのアプローチは不確実である。ループ利尿薬は、十分な腎機能を有する患者の体液除去のために広く利用できるタイプの利尿薬であり、特別な状況下では補助的な利尿薬を使用する可能性がある。現在のところ、広範な重症患者集団における利尿薬の投与は、均一性がなく、しばしば有効性が見出されていない。このような状況下での無作為化比較試験が不足していることを踏まえ、我々は、体液バランスという望ましい目標を達成し、全体的な転帰を改善するために必要な利尿薬の薬物療法を徹底的に理解することを目的としている。

Despite evidence highlighting harms of fluid overload, minimal guidance exists on counteraction via utilization of diuretics in the de-resuscitation phase. While diuretics have been shown to decrease net volume and improve clinical outcomes in the critically ill, a lack of standardization surrounding selection of diuretic regimen or monitoring of de-resuscitation exists. Current monitoring parameters of de-resuscitation often rely on clinical signs of fluid overload, end organ recovery and other biochemical surrogate markers which are often deemed unreliable. The majority of evidence suggests that achieving a net-negative fluid balance within 72 h after shock resolution may be of benefit; however, approaches to such goal are uncertain. Loop diuretics are a widely available type of diuretic for removal of volume in patients with sufficient kidney function, with the potential for adjunct diuretics in special circumstances. At present, administration of diuretics within the broad critically ill population fails to find uniformity and often efficacy. Given the lack of randomized controlled trials in this susceptible population, we aim to provide a thorough therapeutic understanding of diuretic pharmacotherapy which is necessary in order to achieve desired goal of fluid balance and improve overall outcomes.

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