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心房細動における脳卒中予防のためのアピキサバン。なぜ無作為化試験よりも臨床試験の方がイベント率が高いのか-A Systematic Review
Apixaban for Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: Why are Event Rates Higher in Clinical Practice than in Randomized Trials?-A Systematic Review.
PMID: 32668484 DOI: 10.1055/s-0040-1713889.
抄録
背景:
最近の報告では，アピキサバン2.5mgの1日2回の適応外使用が，無作為化比較試験（RCT）と比較して観察研究（OS）で観察される血栓塞栓イベントの発生率の高さに大きく寄与していることが示唆されており，すべての患者に適応外使用を控えることが提唱されている。
BACKGROUND: Recent reports suggest an important contribution from frequent off-label use of apixaban 2.5 mg twice daily to the higher rates of thromboembolic events observed in observational studies (OSs) relative to in randomized controlled trials (RCTs), and consequently, advocate against such use in all patients.
目的:
血栓塞栓イベント発生率の上昇の要因を検討するために，現代の臨床における適応外使用の有病率を推定し，システマティックレビューおよびメタアナリシスにおいて，アピキサバンの用量および試験デザイン別に，患者の特徴と脳卒中／全身性塞栓症，大出血，死亡率を比較した。
OBJECTIVES: To examine factors contributing to the higher thromboembolic event rates, we estimated the prevalence of off-label use in contemporary practice, and compared patient characteristics and rates of stroke/systemic embolism, major bleeding, and mortality by apixaban dose and by study design in a systematic review and meta-analysis.
結果と考察:
我々は、OS18例、RCT2例を同定し、それぞれ155,228例、11,928例の患者を対象とした。OS群では、RCT群に比べてアピキサバン2.5mgを1日2回投与されている頻度が高く（31.3％ vs. 5.1％）、高齢（平均年齢73.8歳 vs. 69.8歳）、CHADS-VAScスコア（平均3.6点 vs. 2.9点）が高かった。アピキサバンを2.5mgと5mgを1日2回投与した患者では、OSとRCTの両方で血栓塞栓イベント、出血、死亡率が高いという一貫したパターンが観察された。
RESULTS AND DISCUSSION: We identified 18 OSs and 2 RCTs that included 155,228 and 11,928 patients, respectively. Patients in OSs more often received apixaban 2.5 mg twice daily (31.3% vs. 5.1%), were older (mean age 73.8 vs. 69.8 years), and had higher CHADS-VASc scores (mean 3.6 vs. 2.9) versus those in RCTs. We observed a consistent pattern of higher rates of thromboembolic events, bleeding, and mortality in patients treated with 2.5 versus 5 mg twice daily apixaban in both OSs and RCTs.
結論:
アピキサバン2.5mg 1日2回投与群とRCT群ではOS群とRCT群のリスクプロファイルが高く，アピキサバン2.5mg 1日2回投与群では血栓塞栓症に起因しない出血および死亡率が高かったことから，臨床現場での血栓塞栓イベント発生率が予想以上に高いのは，患者の特性の違いがさらに重要な要因であることが示唆された。
CONCLUSION: The higher risk profiles of patients in OSs versus RCTs, and higher rates of both bleeding and mortality not attributable to thromboembolism in patients treated with apixaban 2.5 versus 5 mg twice daily suggest that differences in patient characteristics are additional important contributors to the higher than expected thromboembolic event rates in clinical practice.
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York.