急性冠症候群と心房細動患者における抗血栓療法

[Antithrombotic Therapy in Patients with Acute Coronary Syndrome and Atrial Fibrillation].

• Harald Darius

抄録

高齢化の進展により心房細動（AF）の患者数が増加している。また、急性冠症候群や冠動脈ステント留置により、アセチルサリチル酸（ASA）とP2Y阻害薬の併用による二重抗血小板療法（DAPT）を必要とする心房細動患者や脳卒中予防のための経口抗凝固療法（OAC）の適応患者が増加している。これらの患者には過去に3～12ヶ月間のトリプルセラピー（TT）が行われたことがある。しかし、OACやDAPTと比較して出血性合併症の発生率が有意に高くなっています。心房細動における脳卒中予防のために承認されている4種類のNOAC（非ビタミンK系経口抗凝固薬）すべてを用いた4つの前向き無作為化試験が実施された。NOACと抗血小板薬1剤を併用した試験と、ビタミンK拮抗薬とDAPTを併用した試験が行われた。一方，リバロキサバン（PIONEER AF-PCI），ダビガトラン（RE-DUAL PCI），アピキサバン（AUGUSTUS），エドキサバン（ENTRUST-AF-PCI）の試験が発表されている。現状では，NOAC＋抗血小板薬単剤（主にクロピドグレル）は，出血性合併症に関してはTTよりも優れており，脳卒中率や心虚血性イベントに関しては明らかに統計学的に有意な不利益はない。国際的なガイドラインでは、出血のリスクが高い場合には、TTの代わりにNOACと抗血小板薬1剤で治療することが推奨されています。したがって、心房細動と心筋梗塞、PCIの患者のほとんどに抗血栓療法の適応はないと考えられる。

The number of patients with atrial fibrillation (AF) is increasing due to the aging of the population. In addition, the number of patients with AF and an indication for oral anticoagulation (OAC) for the prevention of strokes increases, who are in need for a dual antiplatelet therapy (DAPT) with acetyl salicylic acid (ASA) plus a P2Y-Inhibitor because of an acute coronary syndrome and/or coronary stent implantation. These patients did receive a triple therapy (TT) for 3-12 months in the past. Triple therapy never has been studied for efficacy or safety, however, the rate of bleeding complications in comparison to OAC or DAPT is significantly higher.Registries and smaller trials showed that dual therapy with an OAC plus a single platelet inhibitor may be sufficient to prevent strokes and stent thromboses/myocardial infarctions. Four prospective randomized trials involving all four NOACs (Non-Vitamin K oral anticoagulants) approved for stroke prevention in AF have been undertaken. The NOACs plus one antiplatelet agent were tested versus vitamin K-antagonists plus DAPT. In the meantime, the trials involving rivaroxaban (PIONEER AF-PCI), dabigatran (RE-DUAL PCI), apixaban (AUGUSTUS), and edoxaban (ENTRUST-AF-PCI) have been published. The current status is that a NOAC plus a single antiplatelet agent, mostly clopidogrel, is superior to TT with respect to the bleeding complications, without any obvious and statistically significant disadvantage for stroke rates or cardiac ischemic events. The international guidelines already recommend to treat with a NOAC and one antiplatelet agent instead of TT in case the patients bleeding risk is prevailing. Thus, TT seems not to be indicated anymore for most patients with AF and ACS or PCI.

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