肺塞栓症に対する抗血栓療法

[Antithrombotic Treatment of Pulmonary Embolism].

• Matthias Ebner
• Mareike Lankeit

抄録

本論文では、抗凝固薬の選択に関連する臨床的課題、抗凝固薬治療の期間の定義、および肺塞栓症（PE）患者に対する抗凝固療法の長期化のリスク対ベネフィット比の評価について述べている。臨床的に肺塞栓症の可能性が高い、または中程度の患者では、診断検査の結果を待っている間に抗凝固療法を遅らせずに開始すべきである。LMWHとフォンダパリヌは、出血のリスクが低いため、PEの初期抗凝固療法ではUFHよりも好ましい。欧州心臓病学会（ESC）の現在の2019年のガイドラインでは、対象となるすべての患者にビタミンK拮抗薬（VKA）よりも非ビタミンK拮抗経口抗凝固薬（NOAC）を投与することが推奨されています。抗凝固療法の持続期間は、個人のPE再発リスクと個人の出血リスクの両方を考慮して決定すべきである。治療中止後のPE再発リスクは、指標となるPEイベントの特徴と関連している。一過性の危険因子が強い患者では再発リスクは低く、3ヵ月後に抗凝固療法を中止することができるが、持続性の危険因子が強い患者（活動性のあるがんなど）では再発リスクが高いため、無期限の抗凝固療法を受けるべきである。NOACsの安全性プロファイルが良好であることを考えると（特にアピキサバンまたはリバロキサバンの減量投与を少なくとも6カ月間の抗凝固療法後に開始する場合）、再発リスクが中程度のすべての患者に対して、無期限の経口抗凝固療法の延長を検討すべきである。

The present article addresses clinical challenges associated with the choice of the anticoagulant agent, the definition of the duration of anticoagulant treatment and the assessment of the risk-to-benefit ratio of prolonged anticoagulation for patients with pulmonary embolism (PE).Anticoagulation is performed with unfractionated heparin (UFH) in hemodynamically unstable patients and with low molecular weight heparins (LWMH) or fondaparinux in normotensive patients. In patients with high or intermediate clinical probability of pulmonary embolism, anticoagulation should be initiated without delay while awaiting the results of diagnostic tests. LMWH and fondaparinux are preferred over UFH in the initial anticoagulation of PE since they are associated with a lower risk of bleeding.All patients with PE require therapeutic anticoagulation for at least three months. The current 2019 guidelines of the European Society of Cardiology (ESC) recommend that all eligible patients should be treated with a non-vitamin K antagonist oral anticoagulant (NOAC) in preference to a vitamin K antagonist (VKA). In patients with active cancer, Apixaban, Edoxaban and Rivaroxaban are effective alternatives to treatment with LMWH.The decision on the duration of anticoagulation should consider both, the individual risk of PE recurrence and the individual risk of bleeding. The risk for recurrent PE after discontinuation of treatment is related to the features of the index PE event. While patients with a strong transient risk factor have a low risk of recurrence and anticoagulation can be discontinued after three months, patients with strong persistent risk factor (such as active cancer) have a high risk of recurrence and thus should receive anticoagulant treatment of indefinite duration. Given the favourable safety profile of NOACs (especially if a reduced dosage of Apixaban or Rivaroxaban is initiated after at least six months of therapeutic anticoagulation), extended oral anticoagulation of indefinite duration should be considered for all patients with intermediate risk of recurrence.

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