整形外科的静脈内麻薬使用の後遺症が都市部の三次医療センターに与える経済的影響とは？

What Is the Financial Impact of Orthopaedic Sequelae of Intravenous Drug Use on Urban Tertiary-care Centers?

• Nishant Dwivedi
• Mary A Breslin
• Amber McDermott
• Steve Lin
• Heather A Vallier
• Paul Tornetta

抄録

背景:

皮膚や軟部組織の膿瘍などの整形外科的後遺症は、静脈内薬物使用（IVDU）の合併症として頻繁に発生し、救急外来の受診や入院の最も一般的な適応症の多くを占めている。都市部の三次医療病院やセーフティネット病院は、経済的に厳しい医療環境の中で運営されていることが多く、この大部分が保険に加入していない患者層にケアを提供するという不釣り合いな任務を負っている。近年、体外診断の健康への影響や拡大するオピオイドの流行を理解するために、多くの公衆衛生イニシアチブが実施されているが、医療システムへの経済的な影響を調査する努力はほとんどなされていない。IVDUの整形外科的後遺症の入院治療は高額医療費の要素であり、現在の国の医療費がインフレ状態にある中で理解することは極めて重要である。

BACKGROUND: Orthopaedic sequelae such as skin and soft-tissue abscesses are frequent complications of intravenous drug use (IVDU) and comprise many of the most common indications for emergency room visits and hospitalizations within this population. Urban tertiary-care and safety-net hospitals frequently operate in challenging economic healthcare environments and are disproportionately tasked with providing care to this largely underinsured patient demographic. Although many public health initiatives have been instituted in recent years to understand the health impacts of IVDU and the spreading opioid epidemic, few efforts have been made to investigate its economic impact on healthcare systems. The inpatient treatment of orthopaedic sequelae of IVDU is a high-cost healthcare element that is critically important to understand within the current national context of inflationary healthcare costs.

質問/ポーズ:

(1) 体外受精後の脊椎外反症の治療に要した医療費の総額と病院報酬の総額は？(2) 体外傷後遺症の脊髄性整形外科治療で発生した医療費の総額と受療費の総額は何だったのか？(3) IVDU後遺症の整形外科的後遺症の経済的負担に患者の保険状況はどのように影響したか？

QUESTIONS/PURPOSES: (1) What were the total healthcare costs incurred and total hospital reimbursements received in the treatment of extraspinal orthopaedic sequelae of IVDU? (2) What were the total healthcare costs incurred and total hospital reimbursements received in the treatment of spinal orthopaedic sequelae of IVDU? (3) How did patient insurance status effect the economic burden of orthopaedic sequelae of IVDU?

方法:

2012 年に Boston Medical Center（米国マサチューセッツ州ボストン）で、2015 年に MetroHealth Medical Center（米国オハイオ州クリーブランド）で、IVDU の整形外科的後遺症による入院治療を必要としたすべての患者の診療科内記録を開始した。2012年から2017年の間に、これら2つのセーフティネット病院にIVDUの整形外科的合併症のために入院した患者412人（それぞれn=236、n=176）が本研究に含まれた。これらの後遺症には、蜂窩織炎、皮膚膿瘍、滑液包炎、筋炎、腱鞘炎、敗血症性関節炎、骨髄炎、硬膜外膿瘍が含まれた。患者は18歳以上で、IVDUによる二次的な筋骨格系感染症の管理のために救急部に来院し、入院中に整形外科での治療を必要とした場合に対象とした。除外基準には、活動性体外診断に直接続発しない筋骨格系感染症を呈したすべての患者が含まれていた。硬膜外膿瘍を呈した患者（Boston Medical Center、n = 36）は、このサブグループ内での費用の潜在的な違いを調べるために、個別に評価された。各医療機関の内部財務データベースを使用して、請求された病院費用とは無関係に、各患者の入院に関連したすべての真の病院費用を直接列挙した堅牢なレトロスペクティブ財務分析を実施した。直接的、間接的、変動的、固定的なすべての入院費用は、入院ごとに個別に集計され、真の「ボトムアップ」マイクロコストアプローチを構成しています。労働ベースのコストは、時間ベースの原価計算を使用して計算された。例えば、患者の入院に関連する看護労働ケアのコストは、入院中にその患者が必要とした看護時間の合計長さに、その診療科内の正看護師の病院の中央値（つまり、給与と手当の報酬）を代入することによって決定された。一次診療報酬は、研究機関が保険者から受け取った真の金銭的価値を反映しており、各入院患者の入院料を調整した総支払額によって決定された。すべての専門家費用は除外された。二次分析では、患者の保険状況が各入院患者の入院費および払い戻しに与える影響を評価した。

METHODS: An internal departmental record of all successive patients requiring inpatient treatment of orthopaedic sequelae of IVDU was initiated at Boston Medical Center (Boston, MA, USA) in 2012 and MetroHealth Medical Center (Cleveland, OH, USA, ) in 2015. A total of 412 patient admissions between 2012 to 2017 to these two safety-net hospitals (n = 236 and n = 176, respectively) for orthopaedic complications of IVDU were included in the study. These sequelae included cellulitis, cutaneous abscess, bursitis, myositis, tenosynovitis, septic arthritis, osteomyelitis, and epidural abscess. Patients were included if they were older than 18 years of age, presented to the emergency department for management of a musculoskeletal infection secondary to IVDU, and required inpatient orthopaedic treatment during their admission. Exclusion criteria included all patients presenting with a musculoskeletal infection not directly secondary to active IVDU. Patients presenting with an epidural abscess (Boston Medical Center, n = 36) were evaluated separately to explore potential differences in costs within this subgroup. A robust retrospective financial analysis was performed using internal financial databases at each institution which directly enumerated all true hospital costs associated with each patient admission, independent of billed hospital charges. All direct, indirect, variable, and fixed hospital costs were individually summed for each hospitalization, constituting a true "bottom-up" micro-costing approach. Labor-based costs were calculated through use of time-based costing; for instance, the cost of nursing labor care associated with a patient admission was determined through ascription of the median hospital cost of a registered nurse within that department (that is, compensation for salary plus benefits) to the total length of nursing time needed by that patient during their hospitalization. Primary reimbursements reflected the true monetary value received by the study institutions from insurers and were determined through the total adjusted payment for each inpatient admission. All professional fees were excluded. A secondary analysis was performed to assess the effect of patient insurance status on hospital costs and reimbursements for each patient admission.

結果:

IVDUの脊椎外整形外科的後遺症の治療に要した平均医療費は、入院患者1人当たり9524米ドル±1430米ドルであった。これらの脊椎外後遺症の治療のために提供された病院の平均診療報酬は、入院患者1人当たり7678米ドル±1248米ドルであった。この結果、入院患者1人当たり平均1846米ドル±1342米ドルの経済的損失が発生した。ボストン医療センターで、体外圧迫による二次性硬膜外膿瘍の治療のために発生した医療費の平均は、患者1人当たり44,357米ドル±7384米ドルでした。このサブグループ内の病院の診療報酬は、保険の状態に大きく依存していた。独自の病院ベースの非営利医療プランを有する患者（n = 4）に対する償還額の中央値（範囲）は、10万3016ドル（9022～32万123ドル）であり、中央値24,904ドル（2289～8万3,079ドル）の経済的利益に対応していた。しかし、硬膜外膿瘍を呈した他のすべての患者（n = 32）の平均償還額は30,429ドル±5278ドルであり、これは平均5768ドル±4861ドルの財政的損失に対応するものであった。二次分析では、メディケイド保険に加入している患者（n = 309）を対象とした体外受精の脊椎外整形外科的後遺症の治療は、患者の入院1回あたり2813米ドル±1593米ドルの経済的損失をもたらしたことが示された。逆に、Medicaid以外の保険に加入している患者（n = 67）の脊椎外整形外科的後遺症の治療は、入院患者1人当たり2615米ドル±1341米ドルの平均的な財政的利益をもたらした。

RESULTS: The mean healthcare cost incurred for the treatment of extraspinal orthopaedic sequelae of IVDU was USD 9524 ± USD 1430 per patient admission. The mean hospital reimbursement provided for the treatment of these extraspinal sequelae was USD 7678 ± USD 1248 per patient admission. This resulted in a mean financial loss of USD 1846 ± USD 1342 per patient admission. The mean healthcare cost incurred at Boston Medical Center for the treatment of epidural abscesses secondary to IVDU was USD 44,357 ± USD 7384 per patient. Hospital reimbursements within this subgroup were highly dependent upon insurance status. The median (range) reimbursement provided for patients possessing a unique hospital-based nonprofit health plan (n = 4) was USD 103,016 (USD 9022 to USD 320,123), corresponding to a median financial gain of USD 24,904 (USD 2289 to USD 83,079). However, the mean reimbursement for all other patients presenting with epidural abscesses (n = 32) was USD 30,429 ± USD 5278, corresponding to a mean financial loss of USD 5768 ± USD 4861. A secondary analysis demonstrated that treatment of extraspinal orthopaedic sequelae of IVDU for patients possessing Medicaid insurance (n = 309) resulted in a financial loss of USD 2813 ± USD 1593 per patient admission. Conversely, treatment of extraspinal orthopaedic sequelae for patients possessing non-Medicaid insurance (n = 67) generated a mean financial gain of USD 2615 ± USD 1341 per patient admission.

結論:

すべての専門的な費用を除外した場合でも、体外受精の整形外科的後遺症の入院治療は、主にこの患者集団の中で保険に加入していない人や保険に加入していない人の割合が高いことが原因で、かなりの経済的損失をもたらしていた。このような財政損失は、経済的に厳しい医療環境の中で運営されている医療センターにとっては、維持できない可能性があります。体外診断の健康関連および経済的影響を緩和することを目的とした新しいイニシアチブの開発と既存のプログラムの支援は、今後も医療提供者と政策立案者の主要な優先事項であり続けなければなりません。メディケイドのアカウンタブルケア組織や全国的なシリンジサービスプログラム（SSP）の拡大を提唱し、医療センターに専門の外来創傷・膿瘍クリニックを開設することで、IVDUによる整形外科的後遺症の経済的負担を大幅に軽減することができるかもしれません。

CONCLUSIONS: Even when excluding all professional fees, the inpatient treatment of orthopaedic sequelae of IVDU resulted in substantial financial losses driven primarily by high proportions of under- and uninsured people within this patient population. These financial losses may be unsustainable for medical centers operating in challenging economic healthcare landscapes. The development of novel initiatives and support of existing programs aimed at mitigating the health-related and economic impact of IVDU must remain a principal priority of healthcare providers and policymakers in coming years. Advocacy for the expansion of Medicaid accountable care organizations and national syringe service programs (SSPs), and the development of specialized outpatient wound and abscess clinics at healthcare centers may help to substantially alleviate the economic burden of the orthopaedic sequelae of IVDU.

証拠レベル:

レベル、IV、経済分析、意思決定分析を行った。

LEVEL OF EVIDENCE: Level, IV, economic and decision analyses.