妊娠37週以上での陣痛誘発

Induction of labour at or beyond 37 weeks' gestation.

• Philippa Middleton
• Emily Shepherd
• Jonathan Morris
• Caroline A Crowther
• Judith C Gomersall

抄録

背景:

死産や新生児死亡のリスクは、妊娠期間（妊娠40週頃）を超えて妊娠が続くにつれて増加する。陣痛誘発の方針がこれらのリスクを軽減できるかどうかは不明である。本コクラン・レビューは、もともと2006年に発表され、その後2012年と2018年に更新されたレビューを更新したものである。

BACKGROUND: Risks of stillbirth or neonatal death increase as gestation continues beyond term (around 40 weeks' gestation). It is unclear whether a policy of labour induction can reduce these risks. This Cochrane Review is an update of a review that was originally published in 2006 and subsequently updated in 2012 and 2018.

目的:

妊娠37週以降の陣痛誘発方針と、無期限に自然分娩を待つ方針（または妊娠年齢が遅くなるまで、または母体または胎児に陣痛誘発の適応が生じるまで）とを比較した場合の、乳児と母体の妊娠転帰に対する陣痛誘発の効果を評価すること。

OBJECTIVES: To assess the effects of a policy of labour induction at or beyond 37 weeks' gestation compared with a policy of awaiting spontaneous labour indefinitely (or until a later gestational age, or until a maternal or fetal indication for induction of labour arises) on pregnancy outcomes for the infant and the mother.

検索方法:

今回の更新では、Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register、ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform（ICTRP）（2019年7月17日）、検索された研究のリファレンスリストを検索した。

SEARCH METHODS: For this update, we searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (17 July 2019), and reference lists of retrieved studies.

選定基準:

37週目以降の妊婦を対象に実施された無作為化比較試験（RCT）で、陣痛誘発方針と自然陣痛の開始を待つ方針（妊婦管理）を比較した。抄録のみで発表された試験も対象とした。クラスターRCT、準RCT、クロスオーバーデザインを用いた試験は本レビューに含める資格がなかった。妊娠37週目以降の妊婦を対象とした。この段階の危険因子は通常介入を必要とするので、合併症のリスクが低い女性を含む試験のみを対象とし、試験者が定義したものを対象とした。妊娠前の妊娠期またはそれ以降の妊娠膜破裂を有する女性の陣痛誘発に関する試験は、本レビューでは考慮されていないが、別のコクラン・レビューで検討されている。

SELECTION CRITERIA: Randomised controlled trials (RCTs) conducted in pregnant women at or beyond 37 weeks, comparing a policy of labour induction with a policy of awaiting spontaneous onset of labour (expectant management). We also included trials published in abstract form only. Cluster-RCTs, quasi-RCTs and trials using a cross-over design were not eligible for inclusion in this review. We included pregnant women at or beyond 37 weeks' gestation. Since risk factors at this stage of pregnancy would normally require intervention, only trials including women at low risk for complications, as defined by trialists, were eligible. The trials of induction of labour in women with prelabour rupture of membranes at or beyond term were not considered in this review but are considered in a separate Cochrane Review.

データ収集と分析:

2人のレビュー執筆者が独立して試験の組み入れを評価し、バイアスのリスクを評価し、データを抽出した。データの正確性をチェックした。GRADEアプローチを用いてエビデンスの確実性を評価した。

DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently assessed trials for inclusion, assessed risk of bias and extracted data. Data were checked for accuracy. We assessed the certainty of evidence using the GRADE approach.

主な結果:

この更新されたレビューでは、主に高所得環境で実施された34のRCT（21,000人以上の女性と乳児に関する報告）が含まれています。これらの試験では、通常、妊娠41週目（287日以上）以降に陣痛を誘発する方針と、陣痛が始まるのを待つ、および／または陣痛を誘発する前に一定期間待つ方針が比較されていた。これらの試験は概してバイアスのリスクが低いか中等度であった。妊婦管理の方針と比較して、陣痛誘発の方針はより少ない（全死因）周産期死亡と関連していた（リスク比（RR）0.31、95％信頼区間（CI）0.15～0.64；22試験、18,795人の乳児；確実性の高いエビデンス）。陣痛導入方針群では周産期死亡が4例であったのに対し、妊婦管理群では周産期死亡が25例であった。周産期死亡を1人防ぐために、陣痛誘発による追加の有益な結果（NNTB）を得るために必要な治療数は544人（95％信頼区間441～1042人）であった。また、陣痛導入群では死産も少なかった（RR 0.30、95％CI 0.12～0.75；22試験、18,795人の乳児；確実性の高いエビデンス）；陣痛導入方針群では2人、妊婦管理群では16人であった。誘発を方針とした試験群の女性では、期待管理群に比べて帝王切開が少なかった（RR 0.90、95％CI 0.85～0.95；31試験、21,030人、中程度の確証性のある証拠）；誘発による経膣分娩ではおそらくほとんど、あるいは全く差がなかった（RR 1.03、95％CI 0.96～1.10；22試験、18,584人、中程度の確証性のある証拠）。誘発は、腹膜外傷（重度の腹膜断裂。RR 1.04、95％CI 0.85～1.26；5試験；11,589人の女性；低確証性エビデンス）。)誘発はおそらく、産後出血（RR 1.02、95％CI 0.91～1.15、9試験；12,609人の女性；中程度の確実性の証拠）、または退院時の授乳（RR 1.00、95％CI 0.96～1.04、2試験、7487人の女性；中程度の確実性の証拠）にはほとんど差がないと思われる。非常に確実性の低いエビデンスとは、母体の入院期間の長さに対する誘導または妊婦管理の効果について不確かであることを意味する（平均平均差（MD） -0.19日、95％CI -0.56～0.18；7件の試験；4120人の女性；Tau² = 0.20；I² = 94％）。新生児集中治療室（NICU）入院率は低かった（RR 0.88、95％CI 0.80～0.96；17試験、17,826人の乳児；高確証性エビデンス）。また、導入群では期待管理に比べて5分後のアッガースコアが7未満の乳児はおそらく少なかった（RR 0.73、95％CI 0.56～0.96；20試験、18,345人の乳児；中等度確証エビデンス）。新生児脳症（RR 0.69、95％CI 0.37～1.31；2試験、8851人の乳児；低確証性エビデンス）では導入群と期待管理群ではほとんど差がなく、新生児外傷（RR 0.97、95％CI 0.63～1.49；5試験、1万3106人の乳児；中等度確証性エビデンス）ではおそらく導入群と期待管理群ではほとんど差がないと思われる。小児期の追跡調査時の神経発達および出生後のうつ病は、どの試験でも報告されていなかった。サブグループ解析では、主要アウトカム（周産期死亡、死産、NICU入院、帝王切開、経腟分娩、または腹膜外傷）のいずれについても、誘発時期（妊娠40週未満対40-41週未満対41週未満）、パリティ（一夫多妻対一夫多妻）、または子宮頸管の状態に違いは認められなかった。

MAIN RESULTS: In this updated review, we included 34 RCTs (reporting on over 21,000 women and infants) mostly conducted in high-income settings. The trials compared a policy to induce labour usually after 41 completed weeks of gestation (> 287 days) with waiting for labour to start and/or waiting for a period before inducing labour. The trials were generally at low to moderate risk of bias. Compared with a policy of expectant management, a policy of labour induction was associated with fewer (all-cause) perinatal deaths (risk ratio (RR) 0.31, 95% confidence interval (CI) 0.15 to 0.64; 22 trials, 18,795 infants; high-certainty evidence). There were four perinatal deaths in the labour induction policy group compared with 25 perinatal deaths in the expectant management group. The number needed to treat for an additional beneficial outcome (NNTB) with induction of labour, in order to prevent one perinatal death, was 544 (95% CI 441 to 1042). There were also fewer stillbirths in the induction group (RR 0.30, 95% CI 0.12 to 0.75; 22 trials, 18,795 infants; high-certainty evidence); two in the induction policy group and 16 in the expectant management group. For women in the policy of induction arms of trials, there were probably fewer caesarean sections compared with expectant management (RR 0.90, 95% CI 0.85 to 0.95; 31 trials, 21,030 women; moderate-certainty evidence); and probably little or no difference in operative vaginal births with induction (RR 1.03, 95% CI 0.96 to 1.10; 22 trials, 18,584 women; moderate-certainty evidence). Induction may make little or difference to perineal trauma (severe perineal tear: RR 1.04, 95% CI 0.85 to 1.26; 5 trials; 11,589 women; low-certainty evidence). Induction probably makes little or no difference to postpartum haemorrhage (RR 1.02, 95% CI 0.91 to 1.15, 9 trials; 12,609 women; moderate-certainty evidence), or breastfeeding at discharge (RR 1.00, 95% CI 0.96 to 1.04; 2 trials, 7487 women; moderate-certainty evidence). Very low certainty evidence means that we are uncertain about the effect of induction or expectant management on the length of maternal hospital stay (average mean difference (MD) -0.19 days, 95% CI -0.56 to 0.18; 7 trials; 4120 women; Tau² = 0.20; I² = 94%). Rates of neonatal intensive care unit (NICU) admission were lower (RR 0.88, 95% CI 0.80 to 0.96; 17 trials, 17,826 infants; high-certainty evidence), and probably fewer babies had Apgar scores less than seven at five minutes in the induction groups compared with expectant management (RR 0.73, 95% CI 0.56 to 0.96; 20 trials, 18,345 infants; moderate-certainty evidence). Induction or expectant management may make little or no difference for neonatal encephalopathy (RR 0.69, 95% CI 0.37 to 1.31; 2 trials, 8851 infants; low-certainty evidence, and probably makes little or no difference for neonatal trauma (RR 0.97, 95% CI 0.63 to 1.49; 5 trials, 13,106 infants; moderate-certainty evidence) for induction compared with expectant management. Neurodevelopment at childhood follow-up and postnatal depression were not reported by any trials. In subgroup analyses, no differences were seen for timing of induction (< 40 versus 40-41 versus > 41 weeks' gestation), by parity (primiparous versus multiparous) or state of cervix for any of the main outcomes (perinatal death, stillbirth, NICU admission, caesarean section, operative vaginal birth, or perineal trauma).

著者の結論:

37週目以降に陣痛を導入する方針では、妊婦の管理と比較して周産期死亡が明らかに減少しているが、絶対率は小さい（1000人当たりの死亡数が0.4人に対して3人）。また、帝王切開率は低下したが、手術による経膣分娩の割合は増加せず、陣痛促進の方針ではNICUへの入院は少なかった。GRADEを用いて評価された重要なアウトカムのほとんどは、高または中程度の確実性の評価を得ている。既存の試験では小児期の神経発達についてはまだ報告されていないが、今後の研究の重要な領域である。妊娠37週目以降の女性に陣痛導入を行う最適な時期については、女性のリスクプロファイルや価値観、嗜好についての調査と同様に、さらなる調査が必要である。女性に合わせたカウンセリングを提供することで、妊娠、特に41週以降の妊娠が続く場合の陣痛誘発か、陣痛が始まるのを待つか、陣痛を誘発する前に待つかの選択をするのに役立つかもしれません。

AUTHORS' CONCLUSIONS: There is a clear reduction in perinatal death with a policy of labour induction at or beyond 37 weeks compared with expectant management, though absolute rates are small (0.4 versus 3 deaths per 1000). There were also lower caesarean rates without increasing rates of operative vaginal births and there were fewer NICU admissions with a policy of induction. Most of the important outcomes assessed using GRADE had high- or moderate-certainty ratings. While existing trials have not yet reported on childhood neurodevelopment, this is an important area for future research. The optimal timing of offering induction of labour to women at or beyond 37 weeks' gestation needs further investigation, as does further exploration of risk profiles of women and their values and preferences. Offering women tailored counselling may help them make an informed choice between induction of labour for pregnancies, particularly those continuing beyond 41 weeks - or waiting for labour to start and/or waiting before inducing labour.

Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.