処方薬モニタリングプログラム（PDMP）を用いた地域環境におけるベンゾジアゼピン処方管理の有効性の測定

Measuring the Effectiveness of Benzodiazepine Prescriptions Control in Community Setting Using Prescription Drug Monitoring Program (PDMP).

• Ruchita Agrawal
• Shikha Verma
• Monica Halappanavar

抄録

ベンゾジアゼピン系薬剤は、数年前から、不安、不眠、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の治療のために広く処方されてきました。ベンゾジアゼピンは短期的な使用を想定していましたが、臨床現場では長期的な使用が治療の「規範」となっています。ベンゾジアゼピンは中毒性があることが知られており、偶発的な過剰摂取による死亡例もある。国立薬物乱用研究所（NIDA）によると、1999年から2017年までの間に過量摂取による死亡者数は10倍に増加している。2017年だけでも11,537人の死亡者数という驚異的な数字にベンゾジアゼピンが貢献している。ケンタッキー州は、CDCによる2015年の過剰摂取関連死亡数で4位にランクされています。この過剰摂取による死亡の増加を見て、私たちのコミュニティ・メンタルヘルス・クリニック（CMHC）は、2016年にすべての成人外来コミュニティ・メンタルヘルス・クリニック（合計6つのクリニック）でベンゾジアゼピンを承認された処方箋から削除することで、地域社会を守るためのイニシアチブを取りました。このプロジェクトは、過剰摂取による死亡事故から地域を守るために開始されたものです。ベンゾジアゼピン処方の減少傾向を見るために、四半期ごとにケンタッキーオールスケジュール処方電子報告（KASPER）の処方者報告を行いました。このプロジェクトの目的は、CMHCにおけるベンゾジアゼピン処方管理の傾向をモニターすることであった。私たちの仮説は、CMHCの「No Benzodiazepine」ポリシーを実施することで、処方件数が減少するというものでした。この方針を実行するために、医師、APRN、セラピストを含むスタッフを教育するための委員会を作りました。また、患者さんにもベンゾジアゼピンフリーポリシーについての教育を行い、情報を提供しました。教育資料は診療所に掲示され、患者さんに手渡されました。患者は、不安に対処するための対処法を学ぶために、個人セラピーやグループセラピーを受けることができました。患者は、臨床的に必要とされる場合には、入院による解毒を選択することができた。新たにベンゾジアゼピン系薬剤の投与を開始することはなく、すでにベンゾジアゼピン系薬剤を投与されている患者はゆっくりと漸減させた。数ヵ月間のゆっくりとした漸増は、必要に応じて行われ、忍容された。四半期ごとに、処方者の処方レポートをKASPER（KASPERはケンタッキー州のPDMP）の助けを借りて作成した。2年間の四半期報告を分析した結果、ベンゾジアゼピンの処方が89%減少したと結論づけました。今後数年で100％に近づけたいと考えています。メンタルヘルス統計改善プログラム（MHSIP）とは、毎年実施している一般的な患者満足度調査のことです。このデータを利用して、この新しい方針による変化をモニターしています。方針実施前後の症例数の変化をモニターするために、オープン患者レポートを実行しました。すべての処方者（MDとAPRN）のKASPER/PDMPデータを集計した結果、2年間でベンゾジアゼピンの処方数が89%減少したことがわかりました。開放患者報告書を作成しましたが、症例数の減少は見られませんでした。2016年の未解決患者数は10,359人、2018年の未解決患者数は12,266人でした。毎年実施されているMHSIPの一般患者満足度調査を見直したところ、全体的な満足度に大きな差は見られませんでした。これらの実地に基づく介入により、害の軽減戦略を実施したことから、困難な課題ではあったが、ベンゾジアゼピン不使用方針の厳守により、2年間のスパンでベンゾジアゼピン処方数の大幅な減少を達成することができ、ベンゾジアゼピン処方数の低さを維持し続けることができたことが示唆されている。

Benzodiazepines have been widely prescribed for several years for the treatment of anxiety, insomnia, and post-traumatic stress disorder (PTSD). Benzodiazepines were meant to be for short term use but in clinical settings long term use has been the "norm" for the treatment. Benzodiazepines are known for addiction potential and have been involved in accidental overdose deaths. According to the National Institute on Drug Abuse (NIDA), there has been a tenfold increase in the number of deaths due to overdose from 1999 to 2017. Benzodiazepines contributed to staggering high figures of 11,537 deaths in 2017 alone. Kentucky was ranked 4th in overdose related deaths in 2015 by CDC. Seeing this rise in overdose deaths, our community mental health clinics (CMHC) took the initiative to protect the community by removing benzodiazepines from the approved formulary in all adult outpatient community mental health clinics (total six clinics) in 2016. This project was initiated to protect the community from overdose deaths. In order to see the decrease in the benzodiazepine prescriptions, we did a quarterly Kentucky All Schedule Prescription Electronic Reporting (KASPER) prescriber's reports to see the trend. The goal of this project was to monitor the trend of benzodiazepine prescription control in CMHC. Our hypothesis was implementation of CMHC "No Benzodiazepine" policy would decrease in the number of prescriptions. To implement this change, we made a committee to educate staff including physicians, APRN's and therapists. Patients were also educated and informed regarding benzodiazepine free policy. Education materials were posted in the clinics and handed over to patients. Patients were offered individual and group therapy sessions to learn coping skills to cope with their anxiety. Patients had the option of inpatient detoxification, if clinically indicated. No new patients were started on benzodiazepines and patients who were already on benzodiazepines were slowly titrated off. Slow titration over the course of a few months was done as needed and tolerated. Quarterly, prescriber's prescription reports were generated with the help of KASPER (KASPER is PDMP in the state of Kentucky). After analyzing quarterly reports over the span of 2 years, we concluded that there was a total of 89% decrease in benzodiazepine prescriptions. We are hoping to reach close to 100% in the next few years. We conduct a Mental Health Statistics Improvement Program (MHSIP) which is a general patient satisfaction survey done annually. We used this data to monitor the change with this new policy. Open patients report was run to monitor any change in case load before and after the implementation of the policy. After compilation of the KASPER/ PDMP data of all the prescribers- MD's and APRN's, we found an 89% decrease in the number of benzodiazepines prescriptions over the span of 2 years. We did the open patients report and did not find any decrease in case load. In 2016, there were 10,359 open patients and in 2018 there were 12,266 open patients. We reviewed the MHSIP general patient satisfaction survey that is done annually, and we did not find any major difference in overall satisfaction as compared to previous years. These practice- based interventions implementing harm reduction strategies suggest that, although it was a difficult task, with strict adherence to no benzodiazepine policy, we were able to achieve a stark drop in the number of benzodiazepine prescriptions, in the span of 2 years, and have been able to continue to maintain the low numbers of benzodiazepine prescriptions.