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急性虚血性脳卒中に対する血管内治療の多施設無作為化臨床試験。前駆的薬物療法の効果：アセチルサリチル酸，未分割ヘパリン，両方，またはどちらでもない（MR CLEAN-MED）。根拠と研究デザイン
Multicenter randomized clinical trial of endovascular treatment for acute ischemic stroke. The effect of periprocedural medication: acetylsalicylic acid, unfractionated heparin, both, or neither (MR CLEAN-MED). Rationale and study design.
PMID: 32665035 DOI: 10.1186/s13063-020-04514-9.
抄録
背景:
大血管閉塞による虚血性脳卒中に対する血管内治療（EVT）は非常に大きな有益な効果があることが証明されているにもかかわらず、多くの患者は完全に再開通しても回復しない。これは不完全な微小血管再灌流に起因するものと考えられるが，抗血小板薬やヘパリンによって改善される可能性がある。EVT治療を受けた患者における前治療時の抗血栓薬投与が機能的転帰を改善するかどうかは不明である。本研究の目的は，EVT治療中に頭蓋内大血管閉塞による虚血性脳卒中患者に対して，アセチルサリチル酸（ASA）とヘパリン（UFH）を単独または併用して投与した場合の効果を評価することである。
BACKGROUND: Despite evidence of a quite large beneficial effect of endovascular treatment (EVT) for ischemic stroke caused by anterior circulation large vessel occlusion, many patients do not recover even after complete recanalization. To some extent, this may be attributable to incomplete microvascular reperfusion, which can possibly be improved by antiplatelet agents and heparin. It is unknown whether periprocedural antithrombotic medication in patients treated with EVT improves functional outcome. The aim of this study is to assess the effect of acetylsalicylic acid (ASA) and unfractionated heparin (UFH), alone, or in combination, given to patients with an ischemic stroke caused by an intracranial large vessel occlusion in the anterior circulation during EVT.
方法:
MR CLEAN-MEDは、1500人の患者さんを登録することを目的とした、プロスペクティブな2×3因子無作為化、オープンラベル、盲検エンドポイント（PROBE）デザインの多施設共同第III相試験です。本試験では、EVTの補助療法として、ASA（300mg）静脈内投与、UFH（低用量または中用量）、両方またはどちらも投与しない場合の効果を評価することを目的としています。脳卒中の臨床診断（NIHSS≧2）を受け、CTAまたはMRAで前方循環における頭蓋内大血管閉塞が確認され、症状発症から6時間以内にEVTが必要かつ可能な成人患者を対象とする。主要評価項目は90日後のmodified Rankin Scale（mRS）スコア。mRSに対する治療効果は、主要予後変数を調整した順序ロジスティック回帰分析を用いて推定する。副次的転帰として、24時間および5-7日目のNIHSSで測定された脳卒中重症度、フォローアップ梗塞容積、症候性頭蓋内出血（sICH）、死亡率が含まれる。
METHODS: MR CLEAN-MED is a multicenter phase III trial with a prospective, 2 × 3 factorial randomized, open label, blinded end-point (PROBE) design, which aims to enroll 1500 patients. The trial is designed to evaluate the effect of intravenous ASA (300 mg), UFH (low or moderate dose), both or neither as adjunctive therapy to EVT. We enroll adult patients with a clinical diagnosis of stroke (NIHSS ≥ 2) and with a confirmed intracranial large vessel occlusion in the anterior circulation on CTA or MRA, when EVT within 6 h from symptom onset is indicated and possible. The primary outcome is the score on the modified Rankin Scale (mRS) at 90 days. Treatment effect on the mRS will be estimated with ordinal logistic regression analysis, with adjustment for main prognostic variables. Secondary outcomes include stroke severity measured with the NIHSS at 24 h and at 5-7 days, follow-up infarct volume, symptomatic intracranial hemorrhage (sICH), and mortality.
DISCUSSION:
大血管閉塞に対するEVT時に抗血栓薬を投与すべきかどうかについては、ASAやUFHは機能的転帰を改善する可能性があるが、sICHのリスクを高める可能性があるため、臨床的には問題がある。いずれか一方または両方の治療法が予後に期待される効果を示した場合には、EVT治療を受けた患者の予後を5％改善することが可能となる。これは、オランダでは年間50人以上、ヨーロッパでは1800人以上、アメリカでは1300人以上の患者に相当する。
DISCUSSION: Clinical equipoise exists whether antithrombotic medication should be administered during EVT for a large vessel occlusion, as ASA and/or UFH may improve functional outcome, but might also lead to an increased risk of sICH. When one or both of the study treatments show the anticipated effect on outcome, we will be able to improve outcome of patients treated with EVT by 5%. This amounts to more than 50 patients annually in the Netherlands, more than 1800 in Europe, and more than 1300 in the USA.
トライアル登録:
ISRCT、ISRCTN76741621 .2017年12月6日.
TRIAL REGISTRATION: ISRCT, ISRCTN76741621 . Dec 6, 2017.