スイス高血圧学会によるガイドライン改訂がプライマリケアからの高血圧患者の血圧コントロールに及ぼす影響

Effect of guideline revisions by the Swiss Society of Hypertension on blood pressure control in hypertensive patients from primary care.

• Stéphanie Giezendanner
• Peter Tschudi
• Jörg Leuppi
• Thomas Dieterle
• Andreas Zeller

抄録

背景：特に糖尿病および／または腎機能障害を有する高リスク患者に対する血圧目標の推奨は、時代とともに大きく変化してきた。2009年以前のスイス高血圧学会（SSH）のガイドラインでは、ハイリスク患者では血圧を135/85mmHg未満に、2009年以降は130/80mmHg未満に下げることが推奨されていた。血圧目標のガイドライン変更がプライマリーケアで治療されている高血圧患者の血圧低下と関連しているかどうかは不明である。目的は，ガイドライン変更と血圧目標達成度との関連，ガイドラインに従った血圧目標達成度の有病率を報告し，スイスのプライマリケアで治療を受けている高血圧患者のサンプルにおいて，血圧目標達成度と関連する因子を明らかにすることであった．

  BACKGROUND: Recommendations for blood pressure goals have considerably changed across time, in particular for high-risk patients with diabetes mellitus and/or renal dysfunction. Before 2009, Swiss Society of Hypertension (SSH) guidelines recommended lowering blood pressure to <135/85 mm Hg and after 2009 to <130/80 mm Hg in high-risk patients. It remains unclear whether guideline changes for blood pressure targets are associated with reductions in blood pressure in hypertensive patients treated in primary care. The objective was to report the association between guideline change and blood pressure target achievement, as well as the prevalence of blood pressure target achievement according to guidelines and to identify factors associated with blood pressure target achievement in a Swiss primary care sample of treated hypertensive patients.

方法:

我々は、バーゼル大学プライマリ・ヘルスケアセンターが2006年から2013年まで実施したプロスペクティブな観察研究であるSwiss Hypertension Cohort Studyの縦断的データを使用した。一般開業医（GP）は、動脈性高血圧症の既往診断または職場血圧測定値≧140/90mmHgの診断を受けて診療所に通院している患者1003人を登録し、職場血圧、心血管リスク因子、不顕性臓器障害、糖尿病、および既往の心血管疾患と腎疾患を評価した。混合効果回帰モデルを用いて、（1）2009年の高血圧ガイドラインの変更と高リスク患者の血圧および降圧療法との関連、（2）心血管危険因子と合併高血圧および非合併高血圧患者の血圧目標達成度との関連を推定した。モデルは社会統計学的共変量および健康関連共変量で調整した。欠損データは「連鎖方程式による多重入力」アプローチを用いて入力した。

METHODS: We used longitudinal data from the Swiss Hypertension Cohort Study, which was a prospective, observational study conducted by the Centre for Primary Health Care of the University of Basel from 2006 to 2013. General practitioners (GPs) enrolled 1003 patients attending their practice with a pre-existing diagnosis of arterial hypertension or office blood pressure measurement ≥140/90 mm Hg and assessed office blood pressure, cardiovascular risk factors, subclinical organ damage, diabetes mellitus, and established cardiovascular and renal disease. Mixed-effects regression models were used to estimate the associations of (1) the change in hypertension guidelines in 2009 with blood pressure and antihypertensive therapy in high-risk patients, and (2) cardiovascular risk factors with blood pressure target achievement in patients with complicated and uncomplicated hypertension. Models were adjusted for sociodemographic and health-related covariates. Missing data were imputed using a “multiple imputation by chained equation” approach.

結果:

ベースライン時の高血圧患者の年齢は平均65.9"Zs_2009"±"Zs_2009"12.5歳で、55％が男性であった。ベースライン時の血圧目標値は、合併症を伴わない高血圧患者の47％と高リスク患者の13％で達成されていた。潜在的な交絡因子を調整した多変量解析では、2009年以降の高リスク患者の受診は、2009年以前の受診と比較して収縮期のオフィス血圧の低下（-5.40mmHg、95％信頼区間[CI]-8.08～2.73）および薬理学的併用療法の使用増加傾向（オッズ比[OR] 1.85、95％CI 0.94～3.63；p = 0.073）と関連していた。2009年以降の高リスク患者では、拡張期血圧の低下も血圧目標達成率の上昇も認められなかった。高リスク患者では、ベースライン時よりも追跡調査後の受診時の方が血圧目標達成率がわずかに高かった（OR 1.35、95％CI 0.98～1.86；p = 0.068）。合併症を伴わない高血圧患者では、血圧目標達成の可能性と関連する因子は、薬理学的併用療法の使用増加（併用増加1回あたりのOR 1.19：例．二重療法 vs 単剤療法、95％CI 1.02～1.40）、左室肥大（OR 0.58、95％CI 0.36～0.93）、高齢（OR 1.19/10年、95％CI 1.02～1.40）、フォローアップ受診回数（OR 1.44/フォローアップ受診回数、95％CI 1.21～1.72）であった。

RESULTS: At baseline, hypertensive patients were on average 65.9 ± 12.5 years old and 55% were male. Blood pressure targets were achieved in 47% of patients with uncomplicated hypertension and in 13% of high-risk patients at baseline. In multivariable analyses adjusted for potential confounding factors, a visit by high-risk patients after 2009 was associated with decreased systolic office blood pressure (−5.40 mm Hg, 95% confidence interval [CI] −8.08 to 2.73) and a trend towards an increased use of pharmacological combination therapy (odds ratio [OR] 1.85, 95% CI 0.94 to 3.63; p = 0.073) compared with a visit before 2009. Neither a reduction of diastolic blood pressure nor an increase of blood pressure target achievement in high-risk patients was observed after 2009. High-risk patients were slightly more likely to achieve blood pressure targets at later follow-up visits than at baseline (OR 1.35, 95% CI 0.98 to 1.86; p = 0.068). In patients with uncomplicated hypertension, factors associated with the likelihood to achieve blood pressure goals were the increased use of pharmacological combination therapy (OR 1.19 per combination increase: e.g., dual therapy vs monotherapy, 95% CI 1.02 to 1.40), left ventricular hypertrophy (OR 0.58, 95% CI 0.36 to 0.93), older age (OR 1.19 per 10 years, 95% CI 1.02 to 1.40) and the number of follow-up examinations (OR 1.44 per follow-up visit, 95% CI 1.21 to 1.72).

結論:

スイスのプライマリケア医がフォローアップしている高血圧治療患者では、全体的に血圧の目標達成率は低いままである。既知の血圧の交絡因子とは無関係に、高リスク患者における2009年のガイドライン変更は、収縮期のオフィス血圧の低下と薬理学的併用療法の増加に関連していた。これらの結果は、プライマリ・ケア医の

CONCLUSION: Overall, blood pressure goal attainment remains low for treated hypertensive patients followed up by primary care physicians in Switzerland. Independent of known confounding factors for blood pressure, the 2009 guideline change in high-risk patients was associated with a reduction in systolic office blood pressure together with an increase in pharmacological combination therapy. These results highlight primary care physicians’ efforts to implement blood pressure guidelines. Further, blood pressure goal attainment was more likely to be achieved in later follow-up visits, indicating that it takes time and regular follow-up visits with the GP to meet blood pressure goals. &nbsp.