大腸肝転移の管理のための腹腔鏡下肝切除術の現状

Current status of laparoscopic liver resection for the management of colorectal liver metastases.

• Tousif Kabir
• Nicholas Syn
• Brian K P Goh

抄録

大腸がん（CRC）は、世界で最も有病率の高い悪性腫瘍の一つです。最も一般的な転移部位は肝臓であり、患者の最大40％が生涯の間に大腸肝転移（CLRM）を発症している。手術技術の大幅な進歩、化学療法や生物学的製剤の画期的な進歩により、予後は劇的に改善している。肝切除と全身療法を組み合わせたマルチモーダルアプローチは、これらの患者に治癒の可能性を提供している。過去30年の間に腹腔鏡下肝切除術（LLR）が登場したことにより、この疾患の管理に全く新しい次元が加わった。今日では、CLRMは世界的に最も頻繁に行われているLLRの適応症の一つとなっている。レトロスペクティブ研究と2つの無作為化試験のメタアナリシスでは、LLR後の短期的な転帰が優れており、死亡率に差はないことが示されている。腫瘍学的には、R0切除率はオープンアプローチと同等であり、全生存率および無病生存率も同様である。外科医が自信を持つようになると、境界線はさらに押し広げられるようになる。大規模施設では、再発CLRMの複雑なLLRや、CRCと肝転移の完全腹腔鏡下同期切除の初期の経験が発表されており、非常に心強い結果が得られている。広範囲に及ぶ二重床CLRMが存在する場合には、二段式肝切除術（TSH）と門脈結紮を伴う肝分割術（ALPPS）が採用され、転移切除を容易にするために不十分な将来の肝残渣を増大させることができるかもしれない。興味深いことに、これらの手技にLLRを採用することで、さらなる利点が得られるようである。利点の茄多にもかかわらず、LLRは、そのような急な学習曲線と高コストなどの制限の独自のセットが付属しています。外科界は、この疾患の管理をさらに前進させるために、現在進行中の前向き試験の結果を待ち望んでいる。

Colorectal cancer (CRC) is one of the most prevalent malignancies worldwide. The commonest site of spread is the liver, with up to 40% of patients developing colorectal liver metastasis (CLRM) during the course of their lifetime. Significant advances in surgical techniques, as well as breakthroughs in chemotherapy and biologic agents, have resulted in dramatic improvements in prognosis. A multimodal approach comprising of liver resection coupled with systemic therapy offers these patients the best chance of cure. The arrival of laparoscopic liver resection (LLR) within the last 3 decades has added a whole new dimension to the management of this condition. Today, CLRM is one of the most frequent indications for LLR globally. Meta-analyses of retrospective studies and two randomized trials have demonstrated superior short-term outcomes following LLR, with no differences in mortality rates. Oncologically, R0 resection rates are comparable to the open approach, while overall and disease-free survival rates are also similar. As surgeons gain confidence, boundaries are pushed even further. High-volume centers have published their early experiences with complex LLR of recurrent CLRM as well as totally laparoscopic synchronous resection of CRC and liver metastases, with very encouraging results. In the presence of extensive bilobar CLRM, two-stage hepatectomy (TSH) and associating liver partition with portal vein ligation (ALPPS) may be adopted to augment an inadequate future liver remnant to facilitate metastasectomy. Interestingly, the adoption of LLR for these techniques also seem to confer additional benefits. Despite the plethora of advantages, LLR comes with its own unique set of limitations such as a steep learning curve and high cost. The surgical world eagerly awaits the results of prospective trials currently underway in order to further advance the management of this disease.

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