重症熱傷患者における乳酸値と乳酸クリアランス：蘇生ガイドとして、また予後因子としての有用性と限界

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Burns.2020 Jun;S0305-4179(20)30420-4. doi: 10.1016/j.burns.2020.06.003.Epub 2020-06-21.

重症熱傷患者における乳酸値と乳酸クリアランス：蘇生ガイドとして、また予後因子としての有用性と限界

Lactate and lactate clearance in critically burned patients: usefulness and limitations as a resuscitation guide and as a prognostic factor.

Eva Herrero De Lucas
Manuel Sanchez-Sanchez
Lucia Cachafeiro Fuciños
Alexander Agrifoglio Rotaeche
Jose Ramón Martínez Mendez
Eva Flores Cabeza
Pablo Millan Estañ
Abelardo García-de-Lorenzo

PMID: 32653255 DOI: 10.1016/j.burns.2020.06.003.

抄録

目的:

重症熱傷患者の蘇生の指針となる乳酸値については議論の余地がある。我々の研究の目的は、乳酸値の絶対値または乳酸クリアランスの低下が死亡率を予測するかどうか、また、これらが蘇生の段階で有用なツールであるかどうかを判断することであった。

OBJECTIVE: Lactate levels to guide resuscitation in critically burned patients are controversial. The purpose of our study was to determine whether absolute lactate values or lower lactate clearance predict mortality, and whether these are useful tools in the resuscitation phase.

方法:

我々は、熱傷集中治療室に入院した熱傷患者 214 例のコホートを対象に、プロスペクティブ、単心、観察研究を行った。我々は、人口統計学的および臨床検査データ、合併症、絶対乳酸値と乳酸クリアランスを72時間に入院以来8時間ごとに収集しました。スチューデントのt検定またはノンパラメトリック検定、混合モデル、ピアソン法とスピアマン法、フィッシャーの厳密検定とカイ二乗検定を使用した。

METHODS: We conducted a prospective, unicentric, observational study of a cohort of 214 burn patients admitted in the Burn Intensive Care Unit. We collected demographic and laboratory data, complications, absolute lactate levels and lactate clearance every 8 h since admission to 72 h. In critical patients we monitored hemodynamic parameters with transpulmonary thermodilution. We used Student's t-test or nonparametric tests, mixed models and Pearson and Spearman methods, Fisher's exact and chi-squared test.

結果:

214人の患者のうち、76.6%が男性で、平均年齢は46±15歳、全基底表面積（TBSA）の23.0±19.5%が焼失した。乳酸値の初期平均絶対値は、生存者では2.02±1.62mmol/Lであったのに対し、非生存者では4.05±3.90mmol/Lであった。乳酸値の初期上昇は、死亡率（p<0.001）、ICU滞在期間、機械的換気、ショックを増加させた。焼灼TBSA＜20％のサブグループでは、乳酸値のカットオフポイントを2.0mmol/Lから1.8mmol/Lに下げることで死亡予測が改善した（OR：9.3）。最初の24時間における乳酸クリアランスと死亡率との間には関係がないことがわかった。より重症の患者（20％以上のTBSA焼灼、初期乳酸値＞2）では、乳酸値と心拍数との間に良好な相関が認められたが、胸腔内血液量指数（ITBVI）との間には相関は認められなかった。ITBVI前負荷が低い患者（600mL/m未満）では、ITBVI＞600の患者と比較して乳酸クリアランスに有意な差は認められなかった。

RESULTS: Of the 214 patients, 76.6% were male, mean age were 46 ± 15 years and 23.0 ± 19.5% of Total Basal Surface Area (TBSA) burned. Initial mean absolute levels of lactate were 2.02 ± 1.62 mmol/L in survivors vs. 4.05 ± 3.90 mmol/L in nonsurvivors. Initial elevated lactate levels increased mortality (p < .001), length of ICU stay, mechanical ventilation and shock. In the subgroup of burned TBSA < 20%, lowering the lactate cut-off point from 2.0 to 1.8 mmol/L improved the mortality prediction (OR:9.3). We found no relationship between lactate clearance in the first 24 h and mortality. In more severe patients (> 20% TBSA burned and initial lactate levels > 2), a good correlation was found between lactate and cardiac index; but not with intrathoracic blood volume index (ITBVI). Patients with low ITBVI preload (< 600 mL/m) did not show significant differences in lactate clearance compared with those with ITBVI > 600.

結論:

初期の乳酸値上昇は予後不良の要因であり，死亡率を最も予測するカットオフポイントは，TBSA焼灼<20%の患者で調整すべきである．最初の24時間での乳酸のグローバルクリアランスは、他の外傷で発生するものとは異なり、死亡率と相関しません。乳酸塩を監視することは、正常な流体プレロード値よりも低い状態での蘇生中の十分な末梢灌流を確保することができます。

CONCLUSIONS: Initial elevated lactate levels are a factor of poor prognosis and the cut-off point that best predicts mortality should be adjusted in the patients with TBSA burned < 20%. The global clearance of lactate in the first 24 h, unlike what occurs in other injuries, does not correlate with mortality. Monitoring lactate can ensure adequate peripheral perfusion during resuscitation with lower than normal fluid preload values.