急性A型大動脈壁内血腫の管理における現在の傾向

Current trends in the management of acute type A aortic intramural hematoma.

• James A Brown
• George J Arnaoutakis
• Arman Kilic
• Thomas G Gleason
• Edgar Aranda-Michel
• Ibrahim Sultan

抄録

急性大動脈症候群の中で、壁内血腫（IMH）は、内膜欠損がなくても大動脈壁の三日月状または円周状の肥厚によって特徴づけられる特徴的な病変である。すべてのA型急性大動脈症候群におけるIMHの発生率は3.5%から28.3%であると報告されている。IMHは急性大動脈解離と比較して高齢者の疾患であり、大動脈血栓症、大動脈不全、大動脈根拡張は減少する傾向にあるが、心嚢液貯留、心タンポナーデ、大動脈周囲血腫は増加する傾向にある。自然経過に関しては、IMHは古典的な解離、率直な破裂、または動脈瘤拡張へと進行することがある；しかしながら、IMHは退行して完全に再吸収されることもある。しかし、研究では進行または退行の割合については意見が分かれており、IMHに関連する短期的および長期的な予後についてはほとんどの研究で意見が一致していない。欧米のガイドラインでは、急性に発症したA型IMHに対して緊急手術を行うことを推奨している。最低限、大動脈を冠動脈上置換してヘミアーク再建を行うことが、疾患進行のための長期的な再介入の割合を減らすために好ましい手術的修復の範囲である。しかし、近位では弁および/または根の処置が必要であるが、遠位では下行大動脈の全弓再建またはハイブリッド処置が必要である。大動脈修復の理想的な範囲、高齢者のリスク評価、安定した合併症のないIMHに対する最適な治療法など、IMHについては多くのことが不明である。そのため、IMHは心臓血管外科医の診断と治療の課題となっている。

Within the spectrum of acute aortic syndromes, intramural hematoma (IMH) is a distinct lesion that is characterized by crescentic or circumferential thickening of the aortic wall in the absence of an intimal defect. The reported incidence of IMH among all type A acute aortic syndromes ranges from 3.5% to 28.3%. As compared with acute aortic dissection, IMH is a disease of the elderly, and it tends to have reduced rates of malperfusion syndromes, aortic insufficiency, and root dilation, yet also tends to have increased rates of pericardial effusion, cardiac tamponade, and periaortic hematoma. With respect to natural history, IMH may progress to classic dissection, frank rupture, or aneurysmal dilation; yet, IMH may also regress and be completely resorbed. However, studies disagree over the rates of progression or regression; as such, few studies agree on the short-term and long-term prognosis associated with IMH. American and European guidelines advocate emergent surgery for all acutely presenting type A IMH. At a minimum, supracoronary replacement of the aorta with hemiarch reconstruction is the preferred extent of operative repair to reduce rates of long-term reintervention for disease progression. However, valve and/or root procedures may be necessary proximally, while total arch reconstruction or hybrid procedures for the descending aorta may be necessary distally. Much remains unknown for IMH, including the ideal extent of aortic repair, risk-stratification for elderly patients, and the optimal treatment paradigm for stable, uncomplicated IMH. As such, IMH remains a diagnostic and therapeutic challenge for the cardiovascular surgeon.

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