ショック患者における経食道心エコーを用いた血行動態モニタリング

Hemodynamic monitoring using trans esophageal echocardiography in patients with shock.

• Florence Boissier
• François Bagate
• Armand Mekontso Dessap

抄録

循環性ショックは組織灌流が不十分なために生命を脅かす状態である。このような状況での血行動態モニタリングの目的は、ショックのメカニズム（低血流性、分布性、心原性、閉塞性）を特定すること、適切な治療介入を選択すること、患者の反応を評価することである。心エコー検査は集中治療室でのこの評価のためのファーストラインツールとして提案されている。経胸部心エコー検査（TTE）と比較して、経食道心エコー検査（TEE）は、より優れたエコー発生性を有し、深部解剖学的構造を評価するための最良の方法である。TEEの治療的意義は、臨床管理の頻繁な変更につながっています。また、熱希釈ベースの血行動態モニタリングの不正確さの原因を明らかにすることができます。TEEは合併症の発生率が低い半侵襲的なツールです。ショックの血行動態評価の最初のステップは、低飲酒、血管拡張、心機能障害、閉塞のうち循環不全のメカニズムを特徴づけることです。心エコー検査では、LV収縮期・拡張期機能の評価、RV機能の評価、心膜、脳卒中量・心拍出量の測定、低血糖・体液反応性の評価などが行われます。TEEは半継続的なモニタリングツールとして使用することができ、治療的介入（血管拡張薬、強心薬、体液療法、心嚢液貯留などの特異的治療）の前後に繰り返し行うことで、治療的介入の有効性と耐性を評価することができる。結論として、TEEは継続的なモニタリングツールではないが、TTEだけでは十分な回答が得られない場合の循環不全管理において重要な役割を果たしている。TEEの結果はグローバルな評価に統合されなければならず、その第一歩は臨床検査である。ショックのTEE指示療法と密接な血行動態モニタリングが転帰に影響を与えるかどうかは議論の余地がある。

Circulatory shock is a life-threatening condition responsible for inadequate tissue perfusion. The objectives of hemodynamic monitoring in this setting are multiple: identifying the mechanisms of shock (hypovolemic, distributive, cardiogenic, obstructive); choosing the adequate therapeutic intervention, and evaluating the patient's response. Echocardiography is proposed as a first line tool for this assessment in the intensive care unit. As compared to trans-thoracic echocardiography (TTE), trans-esophageal echocardiography (TEE) offers a better echogenicity and is the best way to evaluate deep anatomic structures. The therapeutic implication of TEE leads to frequent changes in clinical management. It also allows depicting sources of inaccuracy of thermodilution-based hemodynamic monitoring. It is a semi invasive tool with a low rate of complications. The first step in the hemodynamic evaluation of shock is to characterize the mechanisms of circulatory failure among hypovolemia, vasoplegia, cardiac dysfunction, and obstruction. Echocardiographic evaluation includes evaluation of LV systolic and diastolic function, as well as RV function, pericardium, measure of stroke volume and cardiac output, and evaluation of hypovolemia and fluid responsiveness. TEE can be used as a semi-continuous monitoring tool and can be repeated before and after therapeutic interventions (vasopressors, inotropes, fluid therapy, specific treatment such as pericardial effusion evacuation) to evaluate efficacy and tolerance of therapeutic interventions. In conclusion, TEE plays an important role in the management of circulatory failure when TTE is not enough to answer to the questions, although it is not a continuous tool of monitoring. TEE results must be integrated in a global evaluation, the first step being clinical examination. Whether TEE-directed therapy and close hemodynamic monitoring of shock has an impact on outcome remains debated.

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