低酸素血症患者の脳死判定における無呼吸テストの代替としてのCPAPの使用。2つのケースの報告

Use of CPAP as an alternative to the apnea test during the determination of brain death in hypoxemic patients. Report of two cases.

• Glauco Adrieno Westphal
• Veviani Fernandes
• Verônica Westphal
• Jessica Cangussu Fonseca
• Luciano Rodrigues da Silva
• Jorge Luis Dos Santos Valiatti

抄録

無呼吸検査は機械式人工呼吸器からの切り離しを伴うため、脳死判定の際、特に低酸素血症患者ではリスクがある。我々は2例の患者における人工呼吸器を切り離さずに無呼吸検査を行った結果を報告する。最初の症例は肺炎による重度の低酸素血症で入院した8歳の少年であった。肺炎による重度の低酸素血症で入院した8歳の少年は、心肺停止後、低酸素虚血性脳症による無反応の昏睡状態を呈した。2回の臨床検査で脳幹反射は認められず，経頭蓋ドップラー超音波検査で脳循環停止が認められた．無呼吸試験は3回実施したが，低酸素血症で中断したため，機械式人工呼吸器から切り離さず，連続気道圧を10cmH2Oに，酸素吸入率を100%に調整して実施した．酸素飽和度は１０分間１００％に維持した。試験後の血液ガス分析結果は以下の通りであった：pH、6.90、酸素分圧、284.0mmHg、二酸化炭素分圧、94.0mmHg、酸素飽和度、100％。2例目はくも膜下出血（Hunt-Hess V、Fisher IV）で入院した43歳女性である。2回の臨床検査では反応性のない昏睡と脳幹反射の消失が認められた。脳シンチグラフィーでは脳実質へのラジオアイソトープの取り込みは認められなかった。最初の無呼吸試験は低体温（34.9℃）のため5分後に中止された。再暖機後、機械式人工呼吸器から切り離すことなく無呼吸試験を繰り返し、電気的バイオインピーダンスによる機能的残存容積の維持を示した。試験後の血液ガス分析結果は以下の通りであった：pH、7.01、酸素分圧232.0mmHg、二酸化炭素分圧66.9mmHg、酸素飽和度99.0％。機械式人工呼吸器から切り離さずに無呼吸試験を行ったところ、いずれの症例でも酸素量は維持できた。無呼吸試験中の継続的な気道圧の使用は、脳死判定時に肺胞の募集と酸素化を維持するための安全な代替手段であるように思われる。

The apnea test, which involves disconnection from the mechanical ventilator, presents risks during the determination of brain death, especially in hypoxemic patients. We describe the performance of the apnea test without disconnection from the mechanical ventilator in two patients. The first case involved an 8-year-old boy admitted with severe hypoxemia due to pneumonia. He presented with cardiorespiratory arrest, followed by unresponsive coma due to hypoxic-ischemic encephalopathy. Two clinical exams revealed the absence of brainstem reflexes, and transcranial Doppler ultrasound revealed brain circulatory arrest. Three attempts were made to perform the apnea test, which were interrupted by hypoxemia; therefore, the apnea test was performed without disconnection from the mechanical ventilator, adjusting the continuous airway pressure to 10cmH2O and the inspired fraction of oxygen to 100%. The oxygen saturation was maintained at 100% for 10 minutes. Posttest blood gas analysis results were as follows: pH, 6.90; partial pressure of oxygen, 284.0mmHg; partial pressure of carbon dioxide, 94.0mmHg; and oxygen saturation, 100%. The second case involved a 43-year-old woman admitted with subarachnoid hemorrhage (Hunt-Hess V and Fisher IV). Two clinical exams revealed unresponsive coma and absence of all brainstem reflexes. Brain scintigraphy showed no radioisotope uptake into the brain parenchyma. The first attempt at the apnea test was stopped after 5 minutes due to hypothermia (34.9°C). After rewarming, the apnea test was repeated without disconnection from the mechanical ventilator, showing maintenance of the functional residual volume with electrical bioimpedance. Posttest blood gas analysis results were as follows: pH, 7.01; partial pressure of oxygen, 232.0mmHg; partial pressure of carbon dioxide, 66.9mmHg; and oxygen saturation, 99.0%. The apnea test without disconnection from the mechanical ventilator allowed the preservation of oxygenation in both cases. The use of continuous airway pressure during the apnea test seems to be a safe alternative in order to maintain alveolar recruitment and oxygenation during brain death determination.

無呼吸試験では、人工呼吸器を使用すると、脳死の判定時にリスクがあることを示していますが、中でも特別な患者さんの場合は注意が必要です。このような患者の人工呼吸器の機能低下を考慮した呼吸テストの実施を検討しています。最初のケースは8歳の男性で、肺炎による重症のヒップオキセミアで入院しました。心肺機能低下を示していたが、昏睡状態のままでは、肺炎性腰痛性脳卒中には応答しません。Dois eximes clínicos constataram ausência de reflexos de tronco, e oドップラーtranscraniano revelou parada circulatória encefálica。Realizaram-se três tentativas de apneia, que foram interrompidas por hipoxemia, sendo então realizado teste de apneia sem desconexã10cmH2Oの空気中の圧力を10cmH2Oに調整し、100%のオキシゲナーゼを刺激することで、機械的な換気装置を使用しています。酸化剤の飽和度は10分で100%になります。ガス測定値は次のようになりました：pHは6.90、酸化剤中心の圧力は284.0mmHg、炭酸二酸化物中心の圧力は94.0mmHg、酸化剤飽和度は100%でした。第二のケースは、43歳の母親のケースで、心臓下出血（ハントヘスVとフィッシャーIV）を認められた。これらの検査では、臨床医のconstataram昏睡状態になると、すべての反射のトロンコです。脳のシンチログラフィは、脳の一部のラジオアイソトポスのキャプタシオンの損傷を証明しています。第一段階のテストでは、5分後にヒップテルミア（34.9℃）で中断されました。Após reaquecimento, oテストのapneia foi repetido sem desconexão do ventilador mecânico, evidenceenciando-se manutenção do volume residual funcional com tomografia de bioimpedância elétrica.ガス測定のテストでは、pHは7.01、オキシジェンシャル圧は232.0mmHg、炭酸二酸化物圧は66.9mmHg、オキシジェンシャル飽和度は99.0％を示しています。換気扇の脱着時のテストでは、どのようなケースでも酸化状態を予測することができます。CPAPのテスト中に肺胞圧迫を使用することは、脳死の決定の間、肺胞の再検査と酸化を管理するための優れた代替手段であることを可能にしています。

O teste de apneia com desconexão do ventilador mecânico representa riscos durante a determinação da morte encefálica, especialmente em pacientes hipoxêmicos. Descrevemos a realização do teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico em dois pacientes. O primeiro caso é o de um menino de 8 anos, admitido com hipoxemia grave por pneumonia. Apresentou parada cardiorrespiratória, seguida de coma não responsivo por encefalopatia hipóxico-isquêmica. Dois exames clínicos constataram ausência de reflexos de tronco, e o Doppler transcraniano revelou parada circulatória encefálica. Realizaram-se três tentativas de teste de apneia, que foram interrompidas por hipoxemia, sendo então realizado teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico, ajustando a pressão contínua nas vias aéreas em 10cmH2O e fração inspirada de oxigênio em 100%. A saturação de oxigênio manteve-se em 100% por 10 minutos. A gasometria pós-teste foi a seguinte: pH de 6,90, pressão parcial de oxigênio em 284,0mmHg, pressão parcial de dióxido de carbono em 94,0mmHg e saturação de oxigênio em 100%. O segundo caso é de uma mulher de 43 anos, admitida com hemorragia subaracnóidea (Hunt-Hess V e Fisher IV). Dois exames clínicos constataram coma não responsivo e ausência de todos os reflexos de tronco. A cintilografia cerebral evidenciou ausência de captação de radioisótopos no parênquima cerebral. A primeira tentativa do teste de apneia foi interrompida após 5 minutos por hipotermia (34,9oC). Após reaquecimento, o teste de apneia foi repetido sem desconexão do ventilador mecânico, evidenciando-se manutenção do volume residual funcional com tomografia de bioimpedância elétrica. Gasometria pós-teste de apneia apresentava pH em 7,01, pressão parcial de oxigênio em 232,0mmHg, pressão parcial de dióxido de carbono 66,9mmHg e saturação de oxigênio em 99,0%. O teste de apneia sem desconexão do ventilador mecânico permitiu a preservação da oxigenação em ambos os casos. O uso de pressão contínua nas vias aéreas durante o teste de apneia parece ser uma alternativa segura para manter o recrutamento alveolar e a oxigenação durante determinação da morte encefálica.