最近の頭蓋内出血における大量の肺塞栓症。一酸化窒素吸入による転帰改善の症例報告

Massive Pulmonary Embolism in a Recent Intracranial Hemorrhage: A Case Report of Inhaled Nitric Oxide to Improve Outcomes.

• Abhinav Mittal
• Anne P Mittal
• Edward Rojas
• Hatim Al-Jaroushi

抄録

急性大規模肺塞栓症（PE）は放置すると高い死亡率を示します。治療の中心となるのは全身血栓溶解療法であるが，これには頭蓋内出血（ICH）のような絶対的な禁忌がある。吸入一酸化窒素（iNO）は肺動脈圧（PAP）を低下させ，心臓の右心室がより少ない抵抗に抗してポンプ作用を発揮する選択的肺血管拡張薬である。最近ICHを発症した患者の血行動態を改善するためにiNOを使用した症例を紹介します。このような症例は初めて報告されたものと考えています。70歳の女性でEliquisでPEの既往歴のある患者は、最初に脱力感を訴えて来院し、右側にICHがあることが判明した。CTでは右心筋梗塞を伴う両側性PEと診断され、ヘパリンの静脈内投与が開始されました。CTでは右心肥大を示す両側性PEが確認され、ヘパリンの静脈内投与が開始された。最近のICHの既往歴があるため、全身性組織プラスミノーゲンアクチベーター（tPA）の使用は絶対禁忌とされていた。インターベンショナルラジオロジー（IR）の診察では、最近のICHの既往歴、機械的換気、加圧要件に基づく血行動態の不安定さから、この患者はカテーテルによるtPAの候補者ではないと判断された。血管外科と体外膜酸素療法（ECMO）の診察では、この患者は手術ができないと判断された。その後、患者は血圧がすぐに改善し、iNOを開始した。体力的に安定した後、IRコンサルタントが肺血管造影を行い、血栓摘出術を行った。患者は最終的に気管挿管され、エリキシスを再開した。退院後16ヵ月後も順調に経過している。全身性血栓溶解療法が禁忌とされている大量PE患者では、医療提供者はほとんど治療的介入を行うことができない。一握りの症例報告では、iNOが大量PE患者の術後の全身血行動態を改善することが示されているが、この症例はiNOの可能性を強調している。この症例は、全身血栓溶解療法が絶対的に禁忌とされている患者において、iNOがアジュバントとなる可能性を浮き彫りにしている。

Acute massive pulmonary embolism (PE) has a high mortality if left untreated. The mainstay of treatment is systemic thrombolysis which has some absolute contraindications like intracranial hemorrhage (ICH). Inhaled nitric oxide (iNO) is a selective pulmonary vasodilator that decreases pulmonary artery pressure (PAP) and allows the right ventricle of the heart to pump against less resistance. We present a case of iNO use to improve hemodynamics in a patient with a recent ICH. We believe this to be the first such case reported. A 70-year-old female with a history of PE on Eliquis initially presented for weakness and was found to have right-sided ICH. She was discharged with instructions to hold Eliquis given ICH but was readmitted eight days later in florid cardiogenic shock requiring vasopressors and hypoxic respiratory failure refractory to intubation. CT showed bilateral PE with evidence of right heart strain and IV heparin was started. Due to her history of a recent ICH, she had an absolute contraindication prohibiting the use of systemic tissue plasminogen activator (tPA). Interventional radiology (IR) consult determined that the patient was not a candidate for catheter-directed tPA due to the recent ICH, mechanical ventilation, and hemodynamic instability based on pressor requirement. Vascular surgery and extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) consults deemed the patient not operable. The patient was then started on iNO with immediate improvement in her blood pressure. Once vitally stable, IR consult performed pulmonary angiogram and completed a thrombectomy. The patient was eventually extubated and she restarted her Eliquis. She continues to do well 16 months after discharge. In patients with massive PE with contraindications to systemic thrombolytics, providers are left with very few therapeutic interventions. A handful of case reports show that iNO improves systemic hemodynamics in postoperative patients with massive PE. This case highlights the potential for iNO to be a potential adjuvant in patients with absolute contraindications to systemic thrombolysis.

Copyright © 2020, Mittal et al.