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帝王切開後の感染予防のための皮膚調製法
Skin preparation for preventing infection following caesarean section.
PMID: 32580252 DOI: 10.1002/14651858.CD007462.pub5.
抄録
背景:
帝王切開後の母体の死亡率や罹患率のリスクは、経腟分娩よりも高くなります。帝王切開の割合が増加しているため、母体へのリスクを可能な限り最小限に抑えることが重要である。このレビューでは、感染を防ぐためのさまざまな皮膚の準備に焦点を当てた。これは2018年に最後に発表されたレビューを更新したものです。
BACKGROUND: The risk of maternal mortality and morbidity is higher after caesarean section than for vaginal birth. With increasing rates of caesarean section, it is important to minimise risks to the mother as much as possible. This review focused on different skin preparations to prevent infection. This is an update of a review last published in 2018.
目的:
帝王切開後の感染予防のための術前皮膚準備に使用した異なる防腐剤、異なる塗布方法、または異なる形態の防腐剤の効果を比較すること。
OBJECTIVES: To compare the effects of different antiseptic agents, different methods of application, or different forms of antiseptic used for preoperative skin preparation for preventing postcaesarean infection.
検索方法:
今回の更新では、Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register、ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (2019年7月9日)、検索した研究のリファレンスリストを検索しました。
SEARCH METHODS: For this update, we searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register, ClinicalTrials.gov, the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (9 July 2019), and reference lists of retrieved studies.
選択基準:
無作為化試験および準無作為化試験で、あらゆるタイプの術前皮膚製剤（薬剤、方法、または形態）を評価したもの。バイアスのリスクを評価するのに十分な情報があった場合には、抄録のみで発表された研究を含めた。このレビューでは、異なる防腐剤（例：アルコール、ポビドンヨード）、異なる防腐剤塗布方法（例：スクラブ、塗料、ドレープ）、異なる形態の防腐剤（例：粉末、液体）、また、防腐剤を含浸させても含浸させなくてもよいプラスチック製の切開ドレープのような、薬剤と方法を組み合わせた異なるパッケージの皮膚製剤の間での比較を行いました。我々は主に、ドレープを使用する場合としない場合の異なる薬剤間の比較に焦点を当てた。切開部位の準備に関わる研究のみを対象とした。このレビューでは、手術チームによる術前の手洗いや術前の入浴に関する研究は含まれていない。
SELECTION CRITERIA: Randomised and quasi-randomised trials, evaluating any type of preoperative skin preparation (agents, methods or forms). We included studies presented only as abstracts, if there was enough information to assess risk of bias. Comparisons of interest in this review were between: different antiseptic agents (e.g. alcohol, povidone iodine), different methods of antiseptic application (e.g. scrub, paint, drape), different forms of antiseptic (e.g. powder, liquid), and also between different packages of skin preparation including a mix of agents and methods, such as a plastic incisional drape, which may or may not be impregnated with antiseptic agents. We mainly focused on the comparison between different agents, with and without the use of drapes. Only studies involving the preparation of the incision area were included. This review did not cover studies of preoperative handwashing by the surgical team or preoperative bathing.
データ収集と分析:
3人のレビュー執筆者が独立して、すべての可能性のある研究を組み入れのために評価し、バイアスのリスクを評価し、データを抽出し、データの正確性をチェックした。GRADEアプローチを用いてエビデンスの確実性を評価した。
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Three review authors independently assessed all potential studies for inclusion, assessed risk of bias, extracted the data and checked data for accuracy. We assessed the certainty of the evidence using the GRADE approach.
主な結果:
帝王切開を受けた女性6938人を対象とした13の個別無作為化比較試験（RCT）を対象とした。12試験（6916人の女性）が本レビューにデータを提供した。試験の実施期間は1983年から2016年までであった。6つの試験は米国で実施され、残りはインド、エジプト、ナイジェリア、南アフリカ、フランス、デンマーク、インドネシアで実施された。多くの研究では検出バイアスのリスクが高く、いくつかの研究では特別な懸念があったが、対象となった研究はほとんどの領域でバイアスのリスクが低いものであった。滞在期間については、1件の比較試験でのみ報告されている。防腐剤 ヨウ素を含むパラクロロメタキシレノールとヨウ素単独との比較 ヨウ素を含むパラクロロメタキシレノールとヨウ素単独との比較で、手術部位感染症の発生率（リスク比（RR）0.33、95％信頼区間（CI）0.04～2.99；1試験、女性50人）または子宮内膜炎の発生率（RR 0.88、95％CI 0.56～1.38；1試験、女性50人）に差があったかどうかは、エビデンスの確実性が非常に低いため、不明である。有害事象（母体または新生児）は報告されなかった。グルコン酸クロルヘキシジン対ポビドンヨード 中程度の確実性のエビデンスは、グルコン酸クロルヘキシジンがポビドンヨードと比較した場合、手術部位感染症の発生率をおそらくわずかに減少させることを示唆した（RR 0.72、95％CI 0.58～0.91；8試験、4323人の女性）。この効果は、アウトカム評価のバイアスのリスクが高い4件の試験を除外した後の感度解析でも依然として存在していた（RR 0.87、95％CI 0.62～1.23；4件の試験、女性2037人）。確実性の低い証拠は、グルコン酸クロルヘキシジンは、ポビドンヨードと比較した場合、子宮内膜炎の発生率にほとんど差がないか、あるいは全く差がないかもしれないことを示した（RR 0.95、95％CI 0.49～1.86；3試験、2484人の女性）。グルコン酸クロルヘキシジンが母体の皮膚刺激性またはアレルギー性皮膚反応を減少させるかどうかは不明である（RR 0.64、95％CI 0.28～1.46；3試験、1926人の女性；非常に確実性の低い証拠）。1つの小さな研究（60人の女性）は、ポビドンヨード製剤（RR 0.23、95％CI 0.07〜0.70）を持っていた女性と比較して、グルコン酸クロルヘキシジン製剤を持っていた女性のための帝王切開後18時間で減少した細菌の増殖を報告した。方法 ドレープとドレープなしの比較では、防腐剤で皮膚を準備した後のドレープとドレープなしの使用法を調査した。低確度のエビデンスから、ドレープを使用しない場合と比較して手術前にドレープを使用した場合、手術部位の感染症の発生率にはほとんど差がないか、あるいは全く差がない（RR 1.29、95％信頼区間（CI）0.97～1.71；3試験、女性1373人）、入院期間にはおそらくほとんど差がないか、あるいは全く差がない（平均差（MD）0.10日、95％CI -0.27～0.46；1試験、女性603人、中程度の確度のエビデンス）ことが示唆されていた。1件の試験では、アルコールスクラブとヨードフォールドレープを5分間のヨードフォールドレープのみと比較し、どちらの群でも手術部位の感染はなかったと報告した（女性79人、確実性は非常に低い証拠）。エビデンスの確実性が非常に低いため、1分間のアルコールスクラブとドレープの組み合わせが5分間のスクラブと比較した場合に腹膜炎の発生率を減少させるかどうかは不明であった（RR 1.62、95％CI 0.29～9.16；1件の試験、79人の女性）。これらの研究では、有害事象（母体または新生児）については報告されていなかった。
MAIN RESULTS: We included 13 individually-randomised controlled trials (RCTs), with a total of 6938 women who were undergoing caesarean section. Twelve trials (6916 women) contributed data to this review. The trial dates ranged from 1983 to 2016. Six trials were conducted in the USA, and the remainder in India, Egypt, Nigeria, South Africa, France, Denmark, and Indonesia. The included studies were broadly at low risk of bias for most domains, although high risk of detection bias raised some specific concerns in a number of studies. Length of stay was only reported in one comparison. Antiseptic agents Parachlorometaxylenol with iodine versus iodine alone We are uncertain whether parachlorometaxylenol with iodine made any difference to the incidence of surgical site infection (risk ratio (RR) 0.33, 95% confidence interval (CI) 0.04 to 2.99; 1 trial, 50 women), or endometritis (RR 0.88, 95% CI 0.56 to 1.38; 1 trial, 50 women) when compared with iodine alone, because the certainty of the evidence was very low. Adverse events (maternal or neonatal) were not reported. Chlorhexidine gluconate versus povidone iodine Moderate-certainty evidence suggested that chlorhexidine gluconate, when compared with povidone iodine, probably slightly reduces the incidence of surgical site infection (RR 0.72, 95% CI 0.58 to 0.91; 8 trials, 4323 women). This effect was still present in a sensitivity analysis after removing four trials at high risk of bias for outcome assessment (RR 0.87, 95% CI 0.62 to 1.23; 4 trials, 2037 women). Low-certainty evidence indicated that chlorhexidine gluconate, when compared with povidone iodine, may make little or no difference to the incidence of endometritis (RR 0.95, 95% CI 0.49 to 1.86; 3 trials, 2484 women). It is uncertain whether chlorhexidine gluconate reduces maternal skin irritation or allergic skin reaction (RR 0.64, 95% CI 0.28 to 1.46; 3 trials, 1926 women; very low certainty evidence). One small study (60 women) reported reduced bacterial growth at 18 hours after caesarean section for women who had chlorhexidine gluconate preparation compared with women who had povidone iodine preparation (RR 0.23, 95% CI 0.07 to 0.70). Methods Drape versus no drape This comparison investigated the use of drape versus no drape, following preparation of the skin with antiseptics. Low-certainty evidence suggested that using a drape before surgery compared with no drape, may make little or no difference to the incidence of surgical site infection (RR 1.29, 95% confidence interval (CI) 0.97 to 1.71; 3 trials, 1373 women), and probably makes little or no difference to the length of stay in the hospital (mean difference (MD) 0.10 days, 95% CI -0.27 to 0.46; 1 trial, 603 women; moderate-certainty evidence). One trial compared an alcohol scrub and iodophor drape with a five-minute iodophor scrub only, and reported no surgical site infection in either group (79 women, very-low certainty evidence). We were uncertain whether the combination of a one-minute alcohol scrub and a drape reduced the incidence of metritis when compared with a five-minute scrub, because the certainty of the evidence was very low (RR 1.62, 95% CI 0.29 to 9.16; 1 trial, 79 women). The studies did not report on adverse events (maternal or neonatal).
著者の結論:
中程度の確実性の証拠は、帝王切開前にグルコン酸クロルヘキシジンで皮膚を準備することが、ポビドンヨードと比較して、手術部位の感染症の発生率を減少させる上でおそらくわずかに効果的であることを示唆している。調査された他のアウトカムについては、含まれているRCTから得られる証拠が不十分であった。このレビューのエビデンスのほとんどは、非常に低いか、確実性が低いと考えられています。これは、ほとんどの所見について、介入効果の証拠に対する信頼性が限られており、より質の高い研究の必要性を示していることを意味している。したがって、どのような種類の皮膚製剤が、帝王切開後の手術部位の感染予防に最も効果的であるか、あるいは母体と赤ちゃんのための他の望ましくない結果を減少させるために最も効果的であるかは、まだ明らかになっていない。より大きなサンプルサイズで、よく設計されたRCTが必要である。優先度の高い質問には、防腐剤の種類（特にヨウ素とクロルヘキシジンの比較）、および適用方法（スクラブ、スワブ、またはドレーピング）の比較が含まれる。2件の研究が進行中であることがわかった；これらの研究の結果は、今後の本レビューの更新で取り入れる予定である。
AUTHORS' CONCLUSIONS: Moderate-certainty evidence suggests that preparing the skin with chlorhexidine gluconate before caesarean section is probably slightly more effective at reducing the incidence of surgical site infection in comparison to povidone iodine. For other outcomes examined there was insufficient evidence available from the included RCTs. Most of the evidence in this review was deemed to be very low or low certainty. This means that for most findings, our confidence in any evidence of an intervention effect is limited, and indicates the need for more high-quality research. Therefore, it is not yet clear what sort of skin preparation may be most effective for preventing postcaesarean surgical site infection, or for reducing other undesirable outcomes for mother and baby. Well-designed RCTs, with larger sample sizes are needed. High-priority questions include comparing types of antiseptic (especially iodine versus chlorhexidine), and application methods (scrubbing, swabbing, or draping). We found two studies that are ongoing; we will incorporate the results of these studies in future updates of this review.
Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.