COVID-19の時代における気管切開術の周術期の考察

Perioperative Considerations for Tracheostomies in the Era of COVID-19.

• Andre F Gosling
• Somnath Bose
• Ernest Gomez
• Mihir Parikh
• Charles Cook
• Todd Sarge
• Shahzad Shaefi
• Akiva Leibowitz

抄録

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染症の罹患率、死亡率、および水ぶくれのようなペースでの感染は、未曾有の世界的な健康危機をもたらしている。SARS-CoV-2感染によって引き起こされるコロナウイルス病2019（COVID-19）は、機械的換気を必要とする持続的で重篤な呼吸不全が顕著であり、クリティカルケアのリソースにかなりの負担をかけています。COVID-19に関連した呼吸不全からの回復は長期化する可能性があるため、気管切開術は患者管理を容易にし、機械的人工呼吸器の使用を最適化する可能性がある。COVID-19に感染した患者に対する気管切開術の計画には、いくつかの重要な考慮事項が適用される。重症急性呼吸器症候群（SARS）および中東呼吸器症候群（MERS）発生時の気管切開術の文献レビューを行った後、これらの経験から得られた重要な学習点をまとめ、COVID-19パンデミック時に気管切開術に関与する周術期チームのためのアプローチを提案した。手技のタイミングと適切性に関する決定には、集学的チームが関与すべきである。エアロゾル発生手技（AGP）では、理論的に疾病伝播のリスクが高まるため、厳格な感染予防措置が必要である。個人用保護具（PPE）は、気管切開術中に立ち会うすべての人員が利用可能であり、着用すべきである。部屋にいる人数は、絶対に必要な人に限定すべきである。経験豊富なオペレーターを使用することで、スタッフが感染性のエアロゾル化した環境にさらされる時間を最小限に抑えることができます。最も安全で迅速な方法で気道を確保するアプローチは、気道の任意の部分が環境に開いている時間を最小限に抑えることができます。深部神経筋遮断（トレインオブフォー比＝0）を行うことで、外科的曝露が容易になり、患者の動きや咳によるエアロゾル化を防ぐことができます。経皮的気管切開の場合、気管支鏡士は必要に応じて再挿管できるようにしなければならない。クローズドループのコミュニケーションは、チームのメンバー間で常に行われなければならない。可能であれば、気管切開術が行われた後、カニューレの変更やダウンサイジングを行う前に、患者がウイルスフリーになるまで待つことで、医療従事者の感染の可能性を減らすことができるかもしれません。COVID-19患者における気管切開術は、手技チームのすべてのメンバーにとって非常に高いリスクを伴うものである。リスクを軽減するためには、各手順の体系的で綿密な計画が必要であり、それに加えて地域/施設のプロトコルを厳格に遵守することが必要である。

The morbidity, mortality, and blistering pace of transmission of infection with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) has led to an unprecedented worldwide health crisis. Coronavirus disease 2019 (COVID-19), the disease produced by SARS-CoV-2 infection, is remarkable for persistent, severe respiratory failure requiring mechanical ventilation that places considerable strain on critical care resources. Because recovery from COVID-19-associated respiratory failure can be prolonged, tracheostomy may facilitate patient management and optimize the use of mechanical ventilators. Several important considerations apply to plan tracheostomies for COVID-19-infected patients. After performing a literature review of tracheostomies during the severe acute respiratory syndrome (SARS) and Middle East Respiratory Syndrome (MERS) outbreaks, we synthesized important learning points from these experiences and suggested an approach for perioperative teams involved in these procedures during the COVID-19 pandemic. Multidisciplinary teams should be involved in decisions regarding timing and appropriateness of the procedure. As the theoretical risk of disease transmission is increased during aerosol-generating procedures (AGPs), stringent infectious precautions are warranted. Personal protective equipment (PPE) should be available and worn by all personnel present during tracheostomy. The number of people in the room should be limited to those absolutely necessary. Using the most experienced available operators will minimize the total time that staff is exposed to an infectious aerosolized environment. An approach that secures the airway in the safest and quickest manner will minimize the time any part of the airway is open to the environment. Deep neuromuscular blockade (train-of-four ratio = 0) will facilitate surgical exposure and prevent aerosolization due to patient movement or coughing. For percutaneous tracheostomies, the bronchoscopist should be able to reintubate if needed. Closed-loop communication must occur at all times among members of the team. If possible, after tracheostomy is performed, waiting until the patient is virus-free before changing the cannula or downsizing may reduce the chances of health care worker infection. Tracheostomies in COVID-19 patients present themselves as extremely high risk for all members of the procedural team. To mitigate risk, systematic meticulous planning of each procedural step is warranted along with strict adherence to local/institutional protocols.