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医療従事者の汚染された体液への曝露による感染性の高い疾患を予防するための個人用保護具
Personal protective equipment for preventing highly infectious diseases due to exposure to contaminated body fluids in healthcare staff.
PMID: 32412096 DOI: 10.1002/14651858.CD011621.pub5.
抄録
背景:
エボラ、重症急性呼吸器症候群（SARS）、またはコロナウイルス（COVID-19）などの高感染性疾患の流行では、医療従事者（HCW）は、患者の汚染された体液との接触により、一般人口よりも感染のリスクがはるかに高い。個人用保護具（PPE）は、露出した体の部分を覆うことでリスクを軽減することができる。どのタイプの PPE が最もよく保護するか、PPE の装着（ドニングなど）または取り外し（ドフィン グなど）の最良の方法は何か、HCW が指示されたとおりに PPE を使用するように訓練する方法は何かは不明である。
BACKGROUND: In epidemics of highly infectious diseases, such as Ebola, severe acute respiratory syndrome (SARS), or coronavirus (COVID-19), healthcare workers (HCW) are at much greater risk of infection than the general population, due to their contact with patients' contaminated body fluids. Personal protective equipment (PPE) can reduce the risk by covering exposed body parts. It is unclear which type of PPE protects best, what is the best way to put PPE on (i.e. donning) or to remove PPE (i.e. doffing), and how to train HCWs to use PPE as instructed.
目的:
HCW の汚染または感染のリスクが最も少ない全身 PPE の種類と PPE の着脱方法、およびどのトレーニング方法が PPE プロトコルの遵守を高めるかを評価すること。
OBJECTIVES: To evaluate which type of full-body PPE and which method of donning or doffing PPE have the least risk of contamination or infection for HCW, and which training methods increase compliance with PPE protocols.
検索方法:
2020年3月20日までにCENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHLを検索した。
SEARCH METHODS: We searched CENTRAL, MEDLINE, Embase and CINAHL to 20 March 2020.
選定基準:
我々は、高感染性疾患に曝された HCW が使用する全身 PPE が、感染、汚染、またはプロトコールへの不遵守のリスクに及ぼす影響を評価したすべての対照研究を含めた。また、さまざまな PPE の着脱方法の効果、および同じ結果に対するトレーニングの効果を比較した研究も含まれていた。
SELECTION CRITERIA: We included all controlled studies that evaluated the effect of full-body PPE used by HCW exposed to highly infectious diseases, on the risk of infection, contamination, or noncompliance with protocols. We also included studies that compared the effect of various ways of donning or doffing PPE, and the effects of training on the same outcomes.
データ収集と分析:
2 名のレビュー執筆者が独立して研究を選択し，データを抽出し，含まれる試験のバイアスのリスクを評価した。ランダム効果メタアナリシスを適切に実施した。
DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Two review authors independently selected studies, extracted data and assessed the risk of bias in included trials. We conducted random-effects meta-analyses were appropriate.
主な結果:
このレビューの以前のバージョンは2016年と2019年に発表された。今回の更新では、2278人が参加した24件の研究が含まれ、そのうち14件が無作為化比較試験（RCT）、1件が準RCT、9件が非無作為化デザインであった。8件の研究では、PPEの種類を比較した。6つの研究では、適合したPPEが評価されました。8件の研究では着脱のプロセスが比較され、3件の研究では訓練の種類が評価された。18件の研究では、蛍光マーカーや無害な微生物を用いた模擬曝露が行われた。シミュレーション研究では、汚染率の中央値は介入群で25％、対照群で67％であった。すべてのアウトカムに関するエビデンスは、1つまたは2つの研究に基づいていること、シミュレーション研究におけるエビデンスの間接性、およびバイアスのリスクのため、別段の記載がない限り、確実性は非常に低い。PPEの種類 カバーオール付きの動力式空気清浄呼吸器の使用は、N95マスクとガウンよりも汚染のリスクからよく保護される（リスク比（RR）0.27、95％信頼区間（CI）0.17～0.43）が、提供するのがより困難であった（非遵守：RR 7.5、95％CI 1.81～31.1）。あるRCT（59人の参加者）では、カバーオールは隔離ガウンよりも脱ぐのが困難であった（非常に確実性の低い証拠）。ガウンはエプロンよりも汚染からよりよく保護できるかもしれない（小さなパッチ：平均差（MD）-10.28、95％CI -14.77～-5.79）。より通気性の高い素材で作られたPPEは、より撥水性の高い素材と比較して体幹上の斑点の数は同じようになるが（MD 1.60、95％CI -0.15～3.35）、使用者の満足度は高いかもしれない（MD -0.46、95％CI -0.84～-0.08、1～5段階）。最近導入された全身PPEアンサンブルを試験した3つの研究によると、汚染に差はないかもしれない。改良されたPPEと標準PPEとの比較 以下のPPE設計の改良は、標準PPEと比較して汚染の減少につながる可能性がある：密閉されたガウンと手袋の組み合わせ（RR 0.27、95％CI 0.09～0.78）、首、手首、手の周りにフィットするガウン（RR 0.08、95％CI 0.01～0.08）。08、95% CI 0.01～0.55）、ガウンと手首のインターフェースのより良いカバー（RR 0.45、95% CI 0.26～0.78、低確証性エビデンス）、マスク（RR 0.33、95% CI 0.14～0.80）または手袋（RR 0.22、95% CI 0.15～0.31）の脱着を容易にするためにつかむためのタブを追加した。ドニングと脱着 疾病対策予防センター（CDC）の推奨事項を使用した脱着は、ガイダンスがない場合に比べて汚染が少ない可能性があります（スモールパッチ：MD -5.44、95％CI -7.43～-3.45）。手袋とガウンのワンステップ除去は、別々に除去するよりも細菌汚染が少ない（RR 0.20、95％CI 0.05～0.77）が、蛍光汚染が少ない（RR 0.98、95％CI 0.75～1.28）とは限らない。ダブルグローブはシングルグローブに比べてウイルスや細菌汚染が少ない（RR 0.34, 95% CI 0.17～0.66）が、蛍光汚染は少ない（RR 0.98, 95% CI 0.75～1.28）。追加の音声による指示は、ドオフのエラーの減少（MD -0.9, 95% CI -1.4～-0.4）とコンタミネーションスポットの減少（MD -5, 95% CI -8.08～-1.92）につながる可能性がある。第四級アンモニウムまたは漂白剤を使用したドフィング前の手袋の追加衛生は汚染を減少させる可能性があるが、アルコールベースのハンドラブは汚染を減少させない可能性がある。トレーニング コンピュータシミュレーションを追加で使用することで、脱着時のエラーが減少する可能性がある（MD -1.2、95％CI -1.6～-0.7）。PPEの着用に関するビデオ講義は、従来の講義よりもスキルスコアの向上につながる可能性がある（MD 30.70、95％CI 20.14～41.26）。対面指導は、フォルダやビデオのみを提供するよりも、ドフィンギングガイダンスへの不遵守をより減少させる可能性がある（オッズ比0.45、95％CI 0.21～0.98）。
MAIN RESULTS: Earlier versions of this review were published in 2016 and 2019. In this update, we included 24 studies with 2278 participants, of which 14 were randomised controlled trials (RCT), one was a quasi-RCT and nine had a non-randomised design. Eight studies compared types of PPE. Six studies evaluated adapted PPE. Eight studies compared donning and doffing processes and three studies evaluated types of training. Eighteen studies used simulated exposure with fluorescent markers or harmless microbes. In simulation studies, median contamination rates were 25% for the intervention and 67% for the control groups. Evidence for all outcomes is of very low certainty unless otherwise stated because it is based on one or two studies, the indirectness of the evidence in simulation studies and because of risk of bias. Types of PPE The use of a powered, air-purifying respirator with coverall may protect against the risk of contamination better than a N95 mask and gown (risk ratio (RR) 0.27, 95% confidence interval (CI) 0.17 to 0.43) but was more difficult to don (non-compliance: RR 7.5, 95% CI 1.81 to 31.1). In one RCT (59 participants) coveralls were more difficult to doff than isolation gowns (very low-certainty evidence). Gowns may protect better against contamination than aprons (small patches: mean difference (MD) -10.28, 95% CI -14.77 to -5.79). PPE made of more breathable material may lead to a similar number of spots on the trunk (MD 1.60, 95% CI -0.15 to 3.35) compared to more water-repellent material but may have greater user satisfaction (MD -0.46, 95% CI -0.84 to -0.08, scale of 1 to 5). According to three studies that tested more recently introduced full-body PPE ensembles, there may be no difference in contamination. Modified PPE versus standard PPE The following modifications to PPE design may lead to less contamination compared to standard PPE: sealed gown and glove combination (RR 0.27, 95% CI 0.09 to 0.78), a better fitting gown around the neck, wrists and hands (RR 0.08, 95% CI 0.01 to 0.55), a better cover of the gown-wrist interface (RR 0.45, 95% CI 0.26 to 0.78, low-certainty evidence), added tabs to grab to facilitate doffing of masks (RR 0.33, 95% CI 0.14 to 0.80) or gloves (RR 0.22, 95% CI 0.15 to 0.31). Donning and doffing Using Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recommendations for doffing may lead to less contamination compared to no guidance (small patches: MD -5.44, 95% CI -7.43 to -3.45). One-step removal of gloves and gown may lead to less bacterial contamination (RR 0.20, 95% CI 0.05 to 0.77) but not to less fluorescent contamination (RR 0.98, 95% CI 0.75 to 1.28) than separate removal. Double-gloving may lead to less viral or bacterial contamination compared to single gloving (RR 0.34, 95% CI 0.17 to 0.66) but not to less fluorescent contamination (RR 0.98, 95% CI 0.75 to 1.28). Additional spoken instruction may lead to fewer errors in doffing (MD -0.9, 95% CI -1.4 to -0.4) and to fewer contamination spots (MD -5, 95% CI -8.08 to -1.92). Extra sanitation of gloves before doffing with quaternary ammonium or bleach may decrease contamination, but not alcohol-based hand rub. Training The use of additional computer simulation may lead to fewer errors in doffing (MD -1.2, 95% CI -1.6 to -0.7). A video lecture on donning PPE may lead to better skills scores (MD 30.70, 95% CI 20.14 to 41.26) than a traditional lecture. Face-to-face instruction may reduce noncompliance with doffing guidance more (odds ratio 0.45, 95% CI 0.21 to 0.98) than providing folders or videos only.
著者らの結論:
私たちは、身体のより多くの部分を覆うことがより良い保護につながるが、通常は着脱がより困難になり、ユーザーの快適性が低下するという低～非常に確実性の低い証拠を発見しました。通気性の良いタイプのPPEは、同様の汚染を引き起こす可能性がありますが、ユーザーの満足度は高いかもしれません。PPEのデザインを変更することで、タブで掴むことができ、汚染のリスクを減らすことができるかもしれません。ドニングと脱着の手順については、CDCの脱着ガイダンスに従い、ワンステップでの手袋とガウンの脱着、二重手袋、脱着中の口頭での指示、手袋消毒の使用などを行うことで、汚染が減少し、コンプライアンスが向上する可能性があります。PPE使用に関する対面トレーニングは、フォルダベースのトレーニングよりもエラーを減らす可能性がある。長期的な追跡調査を伴うトレーニングのRCTがまだ必要です。どのようなPPEの組み合わせで、どのような脱着手順であれば最も保護できるかを調べるためには、より多くの参加者を対象としたシミュレーション研究が必要です。暴露のシミュレーションと結果の評価に関するコンセンサスが早急に必要である。また、より多くの実生活に即したエビデンスも必要である。したがって、高感染性疾患に曝された HCW の PPE の使用を登録し、HCW の感染リスクをプロスペクティブに追跡調査すべきである。
AUTHORS' CONCLUSIONS: We found low- to very low-certainty evidence that covering more parts of the body leads to better protection but usually comes at the cost of more difficult donning or doffing and less user comfort. More breathable types of PPE may lead to similar contamination but may have greater user satisfaction. Modifications to PPE design, such as tabs to grab, may decrease the risk of contamination. For donning and doffing procedures, following CDC doffing guidance, a one-step glove and gown removal, double-gloving, spoken instructions during doffing, and using glove disinfection may reduce contamination and increase compliance. Face-to-face training in PPE use may reduce errors more than folder-based training. We still need RCTs of training with long-term follow-up. We need simulation studies with more participants to find out which combinations of PPE and which doffing procedure protects best. Consensus on simulation of exposure and assessment of outcome is urgently needed. We also need more real-life evidence. Therefore, the use of PPE of HCW exposed to highly infectious diseases should be registered and the HCW should be prospectively followed for their risk of infection.
Copyright © 2020 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.