社会的説明責任は、貧困層のための無料の公的医療へのアクセスを向上させることができるだろうか？カンボジアにおける3つの健康衡平基金の構成の分析、2015-17年

Can social accountability improve access to free public health care for the poor? Analysis of three Health Equity Fund configurations in Cambodia, 2015-17.

• Bart Jacobs
• Sam Sam Oeun
• Por Ir
• Susan Rifkin
• Wim Van Damme

抄録

国民皆保険の文脈の中では、コミュニティの参加は、保健サービスへのアクセスを促進するために重要であることが確認されている。市民がプロバイダーや政策立案者に説明責任を負わせる社会的説明責任は、一般的なアプローチの一つである。この記事では、カンボジアにおけるコミュニティ参加へのアプローチとして、コミュニティが管理する健康公平基金（Community-Managed Health Equity Funds: CMHEFs）の一例を紹介する。この記事の目的は、その運営規模と、貧困層がヘルスケアへの継続的なアクセスを可能にする能力について説明することである。日常的に収集されたデータを用いて、24か月間（2015年7月～2017年6月）に3つの構成の健康公平基金（HEF）の下で、資格のある貧困層による治療的医療サービスの利用率を比較した。コミュニティの関与なしに運営されている標準的なHEF、研究期間の数年前に設立された成熟したCMHEF、研究期間の直前に開始された新CMHEFである。研究期間中の 1 年で非政府組織（NGO）は全国的に HEF の運営を停止し、新 CMHEF のコミュニティ参加型のみが NGO からの技術支援を継続して受けていた。比較のために貧困層以外の人々の治療サービスの利用率を用いてみると、NGOによるHEFの運営停止後は、3つの形態とも外来受診率は前年に比べて低下したが、標準HEFだけは有意に低下していた。3つのHEF構成は、NGOによるHEFの管理が停止された後、月次の入院患者数が統計学的に有意に減少した。この研究は、社会的説明責任を通じた無料の医療へのアクセスの向上は、保健センターにおいて、幅広い地域社会の代表者の関与を通じて最適化されていることを示している。病院ではそのような効果は限られた範囲でしか観察されなかったが、病院の管理当局が社会的説明責任メカニズムにもっと関与する必要があることを示唆している。

Within the context of universal health coverage, community participation has been identified as instrumental to facilitate access to health services. Social accountability whereby citizens hold providers and policymakers accountable is one popular approach. This article describes one example, that of Community-Managed Health Equity Funds (CMHEFs), as an approach to community engagement in Cambodia to improve poor people's use of their entitlement to fee-free health care at public health facilities. The objectives of this article are to describe the size of its operations and its ability to enable poor people continued access to health care. Using data collected routinely, we compare the uptake of curative health services by eligible poor people under three configurations of Health Equity Funds (HEFs) during a 24-month period (July 2015-June 2017): Standard HEF that operated without community engagement, Mature CMHEFs established years before the study period and New CMHEFs initiated just before the study period. One year within the study, non-governmental organizations (NGOs) stopped operating the HEF nationwide and only the community-participation aspects of New CMHEF continued receiving technical assistance from an NGO. Using utilization figures for curative services by non-poor people for comparison, following the cessation of HEF management by the NGOs, outpatient consultation figures declined for all three configurations in comparison with the year before but only significantly for Standard HEF. The three HEF configurations experienced a highly statistically significant reduction in monthly inpatient admissions following halting of NGO management of HEFs. This study shows that enhancing access to free health care through social accountability is optimized at health centres through engagement of a wide range of community representatives. Such effect at hospitals was only observed to a limited extent, suggesting the need for more engagement of hospital management authorities in social accountability mechanisms.

© The Author(s) 2020. Published by Oxford University Press in association with The London School of Hygiene and Tropical Medicine. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oup.com.