パラファルシン硬膜下膿瘍。外科的治療の必要性をめぐる未解決の論争

Parafalcine subdural empyema: The unresolved controversy over the need for surgical treatment.

• Ruth Prieto
• Celia Ortega

抄録

背景:

パラファルシン硬膜下膿瘍（SDE）は、縦洞の下、大脳虚骨と大脳半球の内側表面を覆うクモ膜層の間に膿がたまるまれな疾患である。その治療法には賛否両論あるが、ほとんどの臨床医は、適切な治療は長期の抗生物質療法と迅速な手術を組み合わせたものであると一般的に考えている。それにもかかわらず、1980年代に発表された6つの報告は、抗生物質療法のみが安全で適切な選択肢であることを示す証拠を提供した。我々の症例に加えて、これまでに発表された31例の治療戦略と治療成績について議論する。

Background: Parafalcine subdural empyema (SDE) is a rare entity consisting of pus accumulating below the longitudinal sinus, between the falx cerebri and the arachnoid layer covering the medial surface of the cerebral hemisphere. Its treatment strategy is controversial, but most clinicians have the general belief that appropriate treatment consists of prompt surgery combined with long-term antibiotic therapy. Nevertheless, six reports published in the 1980s provided evidence that antibiotic therapy alone is a safe and suitable option. The treatment strategies and outcomes of the 31 well-described cases previously published, in addition to our own, are discussed.

症例説明:

副鼻腔手術後3週目に発熱、頭痛、全身性強直間代発作、対側片麻痺を呈した21歳女性の右側パラファルシンSDE症例を報告する。広範囲の抗生物質による治療を開始した後、臨床症状はほぼ完全に軽減したにもかかわらず、2週目と3週目に行われた磁気共鳴画像検査では、大脳半球間集束部の漸進的な拡大（4cmから30cmへ）が認められた。全治を経験したこの患者に対して選択された治療戦略を振り返る。

Case Description: We report a 21-year-old female with a right-side parafalcine SDE who presented with fever, headache, generalized tonic-clonic seizures, and contralateral hemiparesis 3 weeks after undergoing sinonasal surgery. Despite clinical symptoms almost entirely abating after starting treatment with broad-spectrum antibiotics, magnetic resonance imaging performed during the 2 and 3 weeks showed progressive enlargement of the interhemispheric collection (from 4 cm to 30 cm). We reflect on the treatment strategy chosen for this patient, who experienced a total recovery.

結論:

パラファルシンSDEに対する非外科的治療法は、臨床状態が良好で、神経放射線学的検査では大きな正中線のずれがない患者に対して考えられるかもしれない。逆に、抗生物質治療にもかかわらず、コレクションが著しく拡大した場合には、手術を考慮すべきである。抗生物質に外科的ドレナージを加えた場合には、膿培養は通常無菌であるため、原因菌を同定するために、膿瘍の広汎な16SリボソームDNAポリメラーゼ連鎖反応を行うことが推奨される。

Conclusion: A nonsurgical strategy for parafalcine SDE might be contemplated for patients with a good clinical condition and no major midline shift on neuroradiological studies, given their usual indolent course and the relative difficulty in reaching the interhemispheric fissure. Conversely, surgery should be contemplated when the collection significantly enlarges despite antibiotic therapy. When surgical drainage is added to antibiotics, broad- range 16S ribosomal DNA polymerase chain reaction of the empyema is recommended to identify the causative organism as pus cultures are usually sterile.

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