深いう蝕と露出した歯髄の管理

Management of deep caries and the exposed pulp.

抄録

う蝕の罹患率は世界中で依然として高く、西洋文化圏では高齢者や社会的に不利な立場にある人々に疾病の負担が増大していると言われている。う蝕を放置すると、象牙質を介して歯髄炎を引き起こし、最終的には歯髄の感染や壊死に至る。しかし、保存的に管理すれば、深いう蝕病変でも歯髄は回復する。従来、深いむし歯の治療は、非選択的（完全）にすべてのむし歯象牙質を除去する破壊的なものであった。しかし、生物学的根拠に基づく低侵襲の治療戦略の推進により、選択的（部分的）なむし歯除去と歯髄露出のリスクの低減が提唱されている。選択的齲蝕除去の方法には、間接的な歯髄治療としての1回法と、段階的なアプローチを用いた2回法がある。むし歯で露出した歯髄の治療戦略も、歯髄切除術の回避や、部分的または完全な歯髄切除術などの重要な歯髄治療（VPT）技術の再登場によって変化しています。このような変化は、刺激に対する歯髄と歯肉の複合体の防御反応と修復反応についての理解が進んだことに起因しており、生物活性象牙質成分の放出を利用し、損傷組織を慎重に取り扱うことが重要であると考えられています。特に、三酸化ミネラル骨材などの新しい歯髄キャップ材の開発は、理想的な材料ではありませんが、組織学的にも臨床的にも、より予測可能な治療法をもたらしました。残念ながら、このような治療法の変化は、ケースシリーズ、コホート研究、患者数の少ない予備的な研究など、比較的弱いエビデンスに支えられているに過ぎません。その結果、あるカリエス除去技術が他の技術より優れているかどうか、最良の歯髄キャッピングバイオマテリアルは何か、歯髄露出は予後に悪影響を及ぼすかどうかなど、重要な疑問が解決されていません。しかし、正確な診断ツールの開発、エビデンスに基づいた管理戦略、露出した歯髄の管理に関する教育は、将来的に非常に重要であると考えています。

Caries prevalence remains high throughout the world, with the burden of disease increasingly affecting older and socially disadvantaged groups in Western cultures. If left untreated, caries will advance through dentine stimulating pulpitis and eventually pulp infection and necrosis; however, if conservatively managed, pulpal recovery occurs even in deep carious lesions. Traditionally, deep caries management was destructive with nonselective (complete) removal of all carious dentine; however, the promotion of minimally invasive biologically based treatment strategies has been advocated for selective (partial) caries removal and a reduced risk of pulp exposure. Selective caries removal strategies can be one-visit as indirect pulp treatment or two-visit using a stepwise approach. Management strategies for the treatment of the cariously exposed pulp are also shifting with avoidance of pulpectomy and the re-emergence of vital pulp treatment (VPT) techniques such as partial and complete pulpotomy. These changes stem from an improved understanding of the pulp-dentine complex's defensive and reparative response to irritation, with harnessing the release of bioactive dentine matrix components and careful handling of the damaged tissue considered critical. Notably, the development of new pulp capping materials such as mineral trioxide aggregate, which although not an ideal material, has resulted in more predictable treatments from both a histological and a clinical perspective. Unfortunately, the changes in management are only supported by relatively weak evidence with case series, cohort studies and preliminary studies containing low patient numbers forming the bulk of the evidence. As a result, critical questions related to the superiority of one caries removal technique over another, the best pulp capping biomaterial or whether pulp exposure is a negative prognostic factor remain unanswered. There is an urgent need to promote minimally invasive treatment strategies in Operative Dentistry and Endodontology; however, the development of accurate diagnostic tools, evidence-based management strategies and education in management of the exposed pulp are critical in the future.