保存駆出率を伴う心不全（HFpEF）の治療：表現型誘導型アプローチ

Treatment of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction (HFpEF): the Phenotype-Guided Approach.

• Daniel N Silverman
• Sanjiv J Shah

抄録

駆出率保存型心不全症候群（HFpEF）は、死亡率を減少させることができる現在の薬理学的介入の説得力のある証拠がないまま、有病率が上昇し続けている。これまでのところ、臨床試験は一般的に、心不全の臨床症候群を有し、駆出率が温存されていることを客観的に証明できる「すべての患者」を対象に行われてきた。しかし、HFpEFは、遺伝的素因、生活習慣因子、高負荷の合併症が相互に作用し、それぞれの因子が様々な病態生理学的異常の原因となっていることから、異質な症候群であると理解されるようになってきている。さらに管理を複雑にしているのは、このような異常は患者によって程度の差があることである。現在進行中の研究は、計算統計学や機械学習を用いて、異なる患者サブセットにおけるHFpEF症候群の原因となる病態生理学的基質を明らかにすることを期待している。この症候群の基盤をよりよく理解することで、真に標的を絞った治療法の開発が可能になる可能性がある。しかし、現在のところ、患者の最適な管理のために、現在利用可能な薬理学的装置や生活習慣療法を使用することについては、かなりのエビデンスがある。このような治療法は、「表現型」と呼ばれる現在識別可能な患者群に合わせて調整することができ、優勢な症状の存在および/または優勢な併存疾患のプロファイルの両方によって区別される。臨床症状の表現型の例としては、優勢な特徴として、肺うっ血、慢性向性無力症、肺高血圧、または骨格筋の衰弱が挙げられる。さらに、そのような患者は、基礎となるメタボリックシンドローム、全身性（動脈性）高血圧、腎機能障害、心房細動、および／または冠動脈疾患を主要な基礎疾患として併存している場合がある。ここでは、HFpEFの診断を行い、臓器機能障害の原因を特定し、それに応じた治療を行うという段階的な方法に基づいて、HFpEF患者の管理に対する「表現型誘導型」のアプローチをレビューする。

The syndrome of heart failure with preserved ejection (HFpEF) continues to rise in prevalence without persuasive evidence of current pharmacologic interventions that can reduce mortality. Clinical trials thus far have generally enrolled "all-comers" with the clinical syndrome of heart failure and objective evidence of a preserved ejection fraction. However, HFpEF is increasingly understood to be a heterogeneous syndrome likely borne from the interplay of genetic predisposition, lifestyle factors, and high burden of associated comorbidities with each contributing to a variety of incompletely understood pathophysiologic abnormalities. Complicating management further, such abnormalities appear to be present to varying degrees among individual patients. Ongoing studies, along with the use of computational statistics/machine learning, offer the hope of clarifying the pathophysiological substrates giving rise to the syndrome of HFpEF in different patient subsets. With better understanding of the syndrome's underpinnings, there will be the potential for development of truly targeted therapies. However, for now, there is substantial evidence for the use of currently available pharmacologic device and lifestyle therapy for the optimized management of patients. Such therapy can be tailored to presently identifiable patient clusters-called "phenotypes"-distinguished by both the presence of predominant presenting symptoms and/or predominant comorbidity profiles. Examples of clinical presentation phenotypes include lung congestion, chronotropic incompetence, pulmonary hypertension, or skeletal muscle weakness as predominant features. Additionally, such patients may have underlying metabolic syndrome, systemic (arterial) hypertension, renal dysfunction, atrial fibrillation, and/or coronary artery disease as principal underlying comorbidities. Here, we review a "phenotype-guided" approach to the management of patients with HFpEF, based on a stepwise method of making the HFpEF diagnosis, identifying the prominent sources of organ dysfunction, and treating accordingly.