ロボット支援ハイブリッドアプローチは膵頭十二指腸切除術のMIS効率を高めるか？

Is the Robotic Assisted Hybrid Approach Increasing the MIS efficiency for Pancreaticoduodenectomy?

抄録

膵頭十二指腸切除術は、一般にウィップル手術として知られ、さまざまな膵臓および膵臓周囲の病変の治療に用いられる複雑な手術手技である。低侵襲PDは、従来の開腹手技の治療成績を向上させる試みとして考案された。しかし、再建段階は腹腔鏡手技の普及を妨げる大きな障壁として認識されてきた。いくつかの研究評価や症例研究は、再建段階における促進剤としてロボット技術を推奨している。我々は、再建の精度を最大限に高めるために、腹腔鏡の汎用性とダヴィンチXiの視覚的・運動的利点を組み合わせたハイブリッドアプローチを提案する。私たちの提案は、私たちの施設がさまざまな手術手技とプロトコルを標準化した経験に基づいている。方法 この論文は、当施設におけるロボット支援下PDの成績に焦点を当てたものである。2020年1月1日から2023年3月7日の間にロボット支援腹腔鏡下PDを受けた患者は11例であった（N=11）。ハイブリッドPDタイプA（N=6）とハイブリッドPDタイプB（N=5）の2つのアプローチがあった。結果 ハイブリッドPDを受けた11人の患者のうち、ほとんどが男性（81.8％）であり、平均年齢は61.9歳（範囲45～75歳）であった。平均手術時間は618分（範囲480～780分）であった。平均出血量は159mL（範囲50～350mL）であった。悪性腫瘍に対する手術が10例、神経内分泌性十二指腸腫瘍に対する手術が1例であった；平均摘出リンパ節数は16.2個（範囲11～24個）であり、すべての標本が病理検査でR0と報告された。平均入院期間は18日（範囲8〜40日）であった。再手術が必要となったのは5例（N=5）で、すべてtype A群であり、死亡は1例（N=1）であった。開腹手術への変更はなく、臨床的に関連する術後膵瘻もなかった。30日後の死亡率はゼロであり、90日後の死亡率は大量肺塞栓症による1例であった。結論 ハイブリッドアプローチは、腹腔鏡とロボットの両方の長所を生かしたものである。腹腔鏡は腸管操作においてより安全であり、Roux en Y再建と胃-膵臓吻合が可能である一方、ロボット支援により外科医は繊細な吻合を高い精度で行うことができる。学習曲線で最も重要な要素は、段階的アプローチとともに標準化と慎重な患者選択である。

Pancreaticoduodenectomy, commonly known as the Whipple procedure, is a complex surgical technique employed for the treatment of various pancreatic and periampullary pathologies. Minimally invasive PD was created in an attempt to enhance the outcomes of the traditional, open technique. However, the reconstruction phase has been recognized as a substantial barrier to widespread adoption of the laparoscopic technique. Several research appraisals and case studies recommend the robotic technique as a facilitator during the reconstruction steps. We propose a hybrid approach to combine the versatility of laparoscopy and the visual and motor advantages of the DaVinci Xi in order to maximize the precision of the reconstruction. Our suggestion is based on the experience that our institution has had with the standardization of different surgical procedures and protocols. Methods This article is focused on the outcomes of robotic assisted PD in our institution. Eleven patients underwent robotic assisted laparoscopic PD between 1st January, 2020 and 7th March, 2023 (N=11). There were two approaches involved: hybrid PD type A (N=6) and hybrid PD type B (N=5). Results Of the eleven patients who underwent hybrid PD, most of them were men (81.8%) and mean age was 61.9 years-old (range 45 to 75 years). The mean operative duration was 618 minutes (range 480 to 780 minutes). Mean blood loss was 159 mL (range 50 to 350 mL). Ten operations were performed for malignancy and one for neuroendocrine duodenal tumour; the mean number of lymph nodes retrieved was 16.2 (range 11 to 24 nodes) and all the specimens were reported by pathology as R0. Mean hospital stay was 18 days (range 8 to 40 days). Reoperations were necessary in five patients (N=5), all from the type A group, and mortality occurred in one (N=1) patient. There were no conversions to open surgery during the index procedures as well as no clinically relevant postoperative pancreatic fistulae. Thirty-day mortality was nil, with 1 mortality at 90-days due to massive pulmonary embolism. Conclusions The hybrid approach facilitates the advantages of both laparoscopic and robotic approaches. While laparoscopy is safer in manipulating the bowel and allows the Roux en Y reconstruction and gastro-pancreatic anastomosis, the robotic assistance enables the surgeon to perform delicate anastomosis with a high accuracy. The learning curve's most important element is standardization and careful patient selection along with a stepwise approach.