外傷による凝固障害。そのメカニズムと臨床管理

Trauma-induced coagulopathy: Mechanisms and clinical management.

抄録

はじめに:

外傷誘発性凝固障害（TIC）は、外傷患者に特有の凝固障害であり、死亡率の上昇と関連している。TICの複雑さと不完全な理解のため、最適な管理方法については議論が続いている。この総説は、TICの病態生理を要約し、TICの管理において確立された進歩と新たな進歩を評価することを目的としている。

INTRODUCTION: Trauma-induced coagulopathy (TIC) is a form of coagulopathy unique to trauma patients and is associated with increased mortality. The complexity and incomplete understanding of TIC have resulted in controversies regarding optimum management. This review aims to summarise the pathophysiology of TIC and appraise established and emerging advances in the management of TIC.

方法は以下の通りです。:

このナラティブレビューは、2020年10月に完了した文献検索（MEDLINEデータベース）に基づいている。検索用語は、「外傷性凝固障害」、「外傷性凝固障害」、「外傷性凝固障害の病態生理」、「大量輸血による外傷性凝固障害」、「粘弾性測定による外傷性凝固障害」、「目標指向型外傷性凝固障害」、「フィブリノゲンによる外傷性凝固障害」とした。

METHODS: This narrative review is based on a literature search (MEDLINE database) completed in October 2020. Search terms used were "trauma induced coagulopathy", "coagulopathy of trauma", "trauma induced coagulopathy pathophysiology", "massive transfusion trauma induced coagulopathy", "viscoelastic assay trauma induced coagulopathy", "goal directed trauma induced coagulopathy and "fibrinogen trauma induced coagulopathy'.

結果:

TICは一様な表現型ではなく、血栓性から出血性の表現型に至るまでのスペクトラムである。トラネキサム酸、大量輸血プロトコル、粘弾性止血法（VHA）、凝固因子およびフィブリノゲン濃縮液を用いたTICの管理に関するエビデンスを評価した。ほとんどの外傷センターでは固定比率の大量輸血プロトコルを採用しているが、血液と血液製剤の「理想的な」輸血比率についてはいまだに議論されている。血液製剤交換の目安としてVHAを使用するセンターが増えているが、VHAに基づく輸血戦略は合意されていない。凝固の個々の成分の機能的寄与を定量化するためにVHAを使用することは、TICの標的治療を可能にするかもしれないが、依然として議論の余地がある。

RESULTS: TIC is not a uniform phenotype but a spectrum ranging from thrombotic to bleeding phenotypes. Evidence for the management of TIC with tranexamic acid, massive transfusion protocols, viscoelastic haemostatic assays (VHAs), and coagulation factor and fibrinogen concentrates were evaluated. Although most trauma centres utilise fixed-ratio massive transfusion protocols, the "ideal" transfusion ratio of blood to blood products is still debated. While more centres are using VHAs to guide blood product replacement, there is no agreed VHA-based transfusion strategy. The use of VHA to quantify the functional contributions of individual components of coagulation may permit targeted treatment of TIC but remains controversial.

結論:

TICに対する理解が深まり、ポイントオブケアの凝固検査が進歩し、凝固因子やフィブリノゲン濃縮液が利用できるようになったことで、臨床家はより目標を定めたアプローチをとることができるようになった。しかし、病院は利用可能な資源に応じてアプローチを調整し、トレーニングを行い、地域のガイドラインを確立する必要がある。

CONCLUSION: A greater understanding of TIC, advances in point-of-care coagulation testing, and availability of coagulation factors and fibrinogen concentrates allows clinicians to employ a more goal-directed approach. Still, hospitals need to tailor their approaches according to available resources, provide training and establish local guidelines.