歯内療法における意思決定について。歯内療法を受けた歯の周囲病変の診断と管理に関する研究

On decision making in endodontics. A study of diagnosis and management of periapical lesions in endodontically treated teeth.

• C Reit

抄録

歯内療法の結果をX線写真で評価する際、歯周病菌の発生や残存が治療の失敗の基準となることが多い。しかし，3人の歯内療法医と3人の口腔放射線科医が観察者として参加した本研究では，歯周病性X線透視像があると分類された症例の27％にしかコンセンサスが得られなかった。本研究では，信号検出理論を歯周X線診断に適用することにより，観察者間のばらつきは，歯周病の基準が異なるためにROC（receiver-operating-characteristic）曲線上の位置が異なることで説明できた．そこで，2種類のキャリブレーションプログラムを用いて，検査者間のばらつきを低減できるかどうかを検討した．どちらの方法でも検査官の一致率は向上しましたが、その効果は限定的であるように思われました。これは、意思決定プロセスの複雑な構造によるものだと考えられます。経験豊富な一般開業医の間では、歯内療法を受けた歯の周囲病変の治療に対する考え方に大きな違いがあることが示された。意思決定理論と歯内療法教育のパラダイムから、治療のばらつきを病気の主観的な確率と予想される合併症のばらつきで説明する仮説が導き出された。しかし、この仮説は歯内療法士と一般開業医のグループでは確認できませんでした。その代わりに、意思決定者は限られた数のヒューリスティックな原理に頼っているようでした。規範的な観点から見ると、歯内療法を受けた歯の周囲病変の臨床管理は、形式的な意思決定分析を用いてアプローチされた。意思決定の選択肢、確率の値、異なる結果の効用を、時間的かつ論理的に表示することが、このような分析の特徴である。本研究の結論では、この方法を用いて歯内療法リコールプログラムの最適な決定戦略を算出した。その結果、歯内療法の1年後に患者を診察すべきであることが示されました。歯周病の兆候がある患者さんは、さらに3年後に再検査を行います。この時点では、歯周病の軽度の疑いがあれば、歯の再治療につながります。

In radiographic evaluation of the results of endodontic therapy the development or persistence of periapical radiolucencies often serve as criterion for therapeutic failure. However, using three endodontists and three oral radiologists as observers the present study found consensus only in 27% of cases classified as having periapical radiolucencies. By applying signal-detection theory to periapical radiographic diagnosis, the variations among observers were explained by their adoption of different criteria of periapical disease resulting in different positions on a receiver-operating-characteristic (ROC) curve. The potential of reducing the interexaminer variation through two different calibration programs was investigated. Even though both methods resulted in increased examiner agreement the benefits seemed limited. It was argued that this is due to the complex structure of the decision making process. Among a group of well-experienced general practitioners substantial variations in attitudes to treatment of periapical lesions in endodontically treated teeth was demonstrated. From decision theory and endodontic teaching paradigms a hypothesis was evolved explaining the variations in treatment with variations in subjective probabilities of disease and expected complications. However, this hypothesis could not be confirmed in groups of endodontists and general practitioners. Instead the decision makers seemed to rely on a limited number of heuristic principles. From a normative point of view clinical management of periapical lesions in endodontically treated teeth was approached by using formal decision analysis. Temporal and logical display of decision alternatives, values of probabilities and utilities of the different outcomes are the features of such an analysis. In the concluding part of the study this method was used to calculate optimal decision strategy for an endodontic recall program. It was demonstrated that patients should be examined one year after endodontic treatment. Patients with signs of periapical disease are reexamined after a further three years. At this moment a mild suspicion of periapical pathosis will lead to retreatment of a tooth.