重症筋無力症の治療における進歩：効果的な標的免疫療法に近づいています

Progress in the therapy of myasthenia gravis: getting closer to effective targeted immunotherapies.

• Marinos C Dalakas

抄録

レビューの目的:

重症筋無力症における免疫調節療法および免疫抑制療法の最新情報を提供し、新たに承認された、あるいは承認申請中の、新しい生物製剤を用いた治療法を紹介する。

PURPOSE OF REVIEW: To provide an update on immunomodulating and immunosuppressive therapies in myasthenia gravis and highlight newly approved, or pending approval, therapies with new biologics.

最近の知見:

全身麻酔下での手術を予定している安定した重症筋無力症患者の筋無力症クリーゼを予防するために、コントロールされたデータに基づいて、術前のIVIgは必要ない。リツキシマブは、新たに発症した重症筋無力症で早期に開始すれば、2年後には35％の患者で免疫療法を行わなくても、より早く、より持続的な寛解をもたらすことができる。リツキシマブに反応するAChR陽性患者のフォローアップ注入のタイミングを決定するバイオマーカーについて考察した。リツキシマブを投与したMuSK陽性の重症筋無力症患者のほとんどが、IgG4抗MuSK抗体の持続的な減少を伴う長期的な寛解を得ている。Eculizumbは、拡張試験であるREGAIN試験において、長期にわたる薬理学的寛解の持続と増悪の抑制を示しました。3つの新規生物学的製剤は、重症筋無力症を対象とした第2相臨床試験において有望な結果を示しました。それらは、補体C5を阻害する皮下投与の大環状ペプチドであるZilucoplan、新生児のFcRn受容体に結合するIgG1由来のFcフラグメントであるEfgartigimod、高親和性の抗FcRnモノクローナル抗体であるRozanolixizumabである。最後に、COVID19パンデミック時に現在行われている重症筋無力症の免疫療法の安全性について議論します。

RECENT FINDINGS: Preoperative IVIg is not needed to prevent myasthenic crisis in stable myasthenia gravis patients scheduled for surgery under general anesthesia, based on controlled data. Rituximab, if initiated early in new-onset myasthenia gravis, can lead to faster and more sustained remission even without immunotherapies in 35% of patients at 2 years. Biomarkers determining the timing for follow-up infusions in Rituximab-responding AChR-positive patients are discussed. Most patients with MuSK-positive myasthenia gravis treated with Rituximab have sustained long-term remission with persistent reduction of IgG4 anti-MuSK antibodies. Eculizumb in the extension REGAIN study showed sustained long-term pharmacological remissions and reduced exacerbations. Three new biologic agents showed promising results in phase-II controlled myasthenia gravis trials: Zilucoplan, a subcutaneous macrocyclic peptide inhibiting complement C5; Efgartigimod, an IgG1-derived Fc fragment binding to neonatal FcRn receptor; and Rozanolixizumab, a high-affinity anti-FcRn monoclonal antibody. Finally, the safety of ongoing myasthenia gravis immunotherapies during COVID19 pandemic is discussed.

まとめ:

B細胞、補体およびFcRn受容体に対する新しい生物製剤は、重症筋無力症の慢性管理における標的免疫療法の成功に近づきつつあり、抗体介在性神経疾患のエキサイティングな未来を約束するものである。

SUMMARY: New biologics against B cells, complement and FcRn receptor, are bringing us closer to successful targeted immunotherapies in the chronic management of myasthenia gravis promising an exciting future for antibody-mediated neurological diseases.