TEVAR時代における鈍性胸部大動脈損傷の修復のタイミング

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J. Vasc. Surg..2020 Jul;S0741-5214(20)31575-5. doi: 10.1016/j.jvs.2020.05.079.Epub 2020-07-15.

TEVAR時代における鈍性胸部大動脈損傷の修復のタイミング

Timing of Repair of Blunt Thoracic Aortic Injuries in the TEVAR era.

Abdul Q Alarhayem
Todd E Rasmussen
Behzad Farivar
Sungho Lim
Max Braverman
David Hardy
Donald J Jenkins
Brian J Eastridge
Ramon F Cestero

PMID: 32682070 DOI: 10.1016/j.jvs.2020.05.079.

抄録

目的:

胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）は、鈍的外傷性胸部大動脈損傷（BTAI）に対する好ましい手術的治療法である。TEVARの使用は、開腹手術による修復や非手術的管理と比較して治療成績の改善と関連している。しかし、損傷から修復までの最適な時間は不明であり、さまざまな社会的実践ガイドラインの中で議論の対象となっている。本研究の目的は、BTAIの管理における全国的な傾向を評価することであり、特に修復のタイミングが転帰に与える影響に焦点を当てている。

OBJECTIVE: Thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) is the preferred operative treatment for blunt traumatic thoracic aortic injuries (BTAI). Its use is associated with improved outcomes compared to open surgical repair and nonoperative management. However, the optimal time from injury to repair is unknown and remains a subject of debate across different societal practice guidelines. The purpose of this study was to evaluate national trends in the management of BTAI, with a specific focus on the impact of timing of repair on outcomes.

方法:

National Trauma databankを用いて、2012年から2017年の間にBTAIを発症した成人患者を同定した。院内/救急部での心停止があった患者、またはデータセットが不完全な患者は解析から除外した。患者は修復のタイミングにより，Group1（24 時間未満），Group2（24 時間以上）に分類した．評価された主要アウトカムは院内死亡率であり、副次的アウトカムには全入院期間とICU滞在期間が含まれていた。死亡率の独立した予測因子を同定するために多変量ロジスティック回帰を行った。

METHODS: Using the National Trauma databank, we identified adult patients with BTAI between 2012 and 2017. Patients with prehospital/emergency department cardiac arrest or incomplete datasets were excluded from analysis. Patients were classified according to timing of repair, Group1 (< 24 hours), and Group 2 (> 24 hours). The primary outcome evaluated was in-hospital mortality; secondary outcomes included overall hospital and ICU length of stay. Multivariable logistic regression was performed to identify independent predictors of mortality.

結果:

解析は、既知の手術時間でBTAIに対するTEVARを受けた2,821人の患者を対象に行われた。患者コホートの全死亡率は8.4％（238/2821例）であった。TEVARを受けた患者の75％は24時間以内に修復された。死亡率は第1群が第2群に比べて2倍以上高く、{9.8% (207/2,118) 対 4.4% (31/703)、p=0.001}であった。この死亡率の有益性は重症度群を超えて持続し、重篤な胸部外傷の有無とは無関係であった。年齢>65歳、GCSスコア<8、入院時SBP<90、重篤な胸部外傷を調整したロジスティック回帰分析では、グループ1でより高い調整死亡率が示された（オッズ比=2.54；95％CI: 1.66-3.91；p=0.001）。

RESULTS: The analysis was completed for 2,821 patients that underwent TEVAR for BTAI with known operative times. The overall mortality in the patient cohort was 8.4% (238/2821). 75% of patients undergoing TEVAR were repaired within 24 hours. Mortality was more than two-fold greater in Group 1 compared to Group 2; {9.8% (207/2,118) vs. 4.4% (31/703), p=0.001}. This mortality benefit persisted across injury severity groups and was independent of the presence of serious extra-thoracic injuries. Logistic regression analysis, adjusting for age > 65 years, GCS score < 8, SBP < 90 at admission, and serious extra-thoracic injuries, showed a higher adjusted mortality in the Group 1 (Odds ratio = 2.54; 95% CI: 1.66-3.91; p = 0.001).

結論:

鈍性胸部大動脈損傷患者の大多数は、損傷後24時間以内に血管内修復を受ける。遅れて修復を受けた患者は、損傷のパターンや重症度が類似しているにもかかわらず、損傷後24時間以内に修復を受けた患者と比較して生存率が改善されている。切迫した破裂の兆候のない鈍性胸部大動脈損傷の患者では、損傷後24時間を超えて血管内修復を遅らせることを検討すべきである。

CONCLUSION: The majority of patients with blunt thoracic aortic injury undergo endovascular repair within 24 hours of injury. Patients undergoing delayed repair have improved survival when compared to those repaired within the first 24 hours of injury, in spite of similar injury patterns and severity. In patients with blunt thoracic aortic injuries without signs of imminent rupture, delaying endovascular repair beyond 24 hours after injury should be considered.