左大腸穿孔の予後因子と管理．Hartmannの手術は予防可能か？

Prognostic Factors and Management for Left Colonic Perforation: Can Hartmann's Procedure Be Preventable?

• Yilseok Joo
• Yujin Lee
• Taeyoung Yoo
• Jungbin Kim
• Inseok Park
• Geumhee Gwak
• Hyunjin Cho
• Keunho Yang
• Kiwhan Kim
• Byung-Noe Bae

抄録

目的:

左結腸穿孔患者の死亡率に有意に関連する因子を同定し、死亡率に関連する因子のない左結腸穿孔患者におけるHartmann's procedure（HP）と一次修復（PR）または一次吻合（PA）の転帰を比較することを目的とした。

PURPOSE: To identify factors significantly associated with the mortality of patients with left colonic perforation, and to compare the outcome of Hartmann's procedure (HP) and primary repair (PR) or primary anastomosis (PA) in patients with left colonic perforation without factors associated with mortality.

方法:

本研究は、2009 年 1 月から 2018 年 2 月までに左大腸穿孔に対する手術を受けた患者を対象としたレトロスペクティブ研究である。バイタルサイン，検査所見，術中所見など，術後死亡率に関連する術前因子を手術の種類別に解析した．解析にはカイ二乗検定、フィッシャー厳密検定、Mann-Whitney U 検定を用いた。

METHODS: This retrospective study included patients who underwent surgery for left colonic perforation from January 2009 to February 2018. Preoperative factors related to postoperative mortality, including vital signs, laboratory findings, and intraoperative findings, were analyzed by type of operation. The chi-square, Fisher exact, and Mann-Whitney U-tests were used to analyze the data.

結果:

91名（男性36名、女性55名）が対象となり、15名（16.5％）が術後に死亡した。予後因子は年齢、白血球減少症、血小板減少症、出血傾向、急性腎障害、血行動態の不安定性、便性腹水の有無であった。白血球減少症と手術時間の延長は死亡率の独立した危険因子であった。白血球減少症を認めなかった患者は79例であり、そのうち転用せずにPRを行った30例はサブ解析から除外された。HPは30例に実施され，陽転を伴うPRと陽転の有無にかかわらずPAは19例に実施された。HPは他の手術法と比較して、入院死亡率（P=0.458）と罹患率の低下には優位性がなかった。

RESULTS: Ninety-one patients were included (36 men, 55 women), and 15 (16.5%) died postoperatively. Prognostic factors were age, leukopenia, thrombocytopenia, bleeding tendency, acute kidney injury, hemodynamic instability, and the existence of feculent ascites. Leukopenia and longer operative time were independent risk factors for mortality. Seventy-nine patients did not have leukopenia and 30 of these patients who underwent PR without diversion were excluded from the subanalysis. HP was performed in 30 patients, and PR with diversion and PA with or without diversion were performed in 19. Compared to the other operative methods, HP had no advantage in reducing hospital mortality (P=0.458) and morbidity.

結論:

白血球減少症は左大腸穿孔の客観的な予後因子となりうる。敗血症性左大腸穿孔に対するゴールドスタンダードはHPであるが、白血球減少症のない患者の入院死亡率を改善することはできなかった。このような患者に対しては、左結腸穿孔の代替療法としてPRやPAが提案される可能性がある。

CONCLUSION: Leukopenia could be an objective prognostic factor for left colonic perforation. Although HP is the gold standard for septic left colonic perforation, it did not improve the hospital mortality of the patients without leukopenia. For such patients, PR or PA may be suggested as an alternative option for left colonic perforation.