まだ「痛みもなく、得もない」のか？2020年の痔核の病因、診断、管理の選択肢についての更新された批判的なレビュー

Still a Case of "No Pain, No Gain"? An Updated and Critical Review of the Pathogenesis, Diagnosis, and Management Options for Hemorrhoids in 2020.

• Kheng-Seong Ng
• Melanie Holzgang
• Christopher Young

抄録

痔核の治療は依然として困難である：異種のエビデンスに裏付けられた複数の治療法が利用可能であるが、患者は当然のことながら個々の患者に合わせたアプローチを求めている。痛みが少ないことが約束されている新しい手術法についてのエビデンスは相反するものである。我々は、さまざまな痔核グレードを呈する患者の管理方法について、現在のエビデンスをレビューする。MEDLINE/PubMed、Embase、Cochraneデータベースを活用して英文文献のレビューを行った（2019年5月31日）。検索語は（痔 OR 痔核 OR 痔核 OR 痔核 OR "Hemorrhoid"[Mesh]）とした。第1度、第2度の痔核は引き続き保存的に管理しています。軽度の痔核には、再現性が高く費用対効果の高いゴムバンド結紮術が好まれているが、注射硬化療法後の長期的転帰は依然として不良である。従来の痔核摘出術（ファーガソン/ミリガン-モルガン/リガーレ痔核摘出術）は、第3度および第4度の痔核には今でもその役割を果たしており、再発が最も少ない；それにもかかわらず、痔核摘出術後の痛みが問題となっている。ステープル痔核摘出術では、再発率が高く、重篤な合併症を引き起こす可能性があるという代償はあるものの、より早く回復することができます。経肛門的痔核脱出術は、非切除的で低侵襲であるとして宣伝されてきたが、最近のHubBLe試験では、痔核管理におけるその総合的な位置づけが疑問視されている。ラジオ波焼灼術やレーザー治療などの新しい「ウォークインウォークアウト」の技術は、現代の痔核管理におけるそれらの役割を定義するために、さらなる評価が必要である。痔核の治療法には数多くの選択肢があり、それぞれが独自のエビデンスに基づいている。新しい治療法は痛みが少ないとされているが、再発率が問題となっている。長期的な有効性、術後の痛みの最小化、肛門機能の維持のバランスが求められている。

The treatment of haemorrhoids remains challenging: multiple treatment options supported by heterogeneous evidence are available, but patients rightly demand a tailored approach. Evidence for newer surgical techniques that promise to be less painful has been conflicting. We review the current evidence for management options in patients who present with varying haemorrhoidal grades. A review of the English literature was performed utilizing MEDLINE/PubMed, Embase, and Cochrane databases (31 May 2019). The search terms (haemorrhoid OR haemorrhoid OR haemorrhoids OR haemorrhoids OR "Hemorrhoid"[Mesh]) were used. First- and second-degree haemorrhoids continue to be managed conservatively. The easily repeatable and cost-efficient rubber band ligation is the preferred method to address minor haemorrhoids; long-term outcomes following injection sclerotherapy remain poor. Conventional haemorrhoidectomies (Ferguson/Milligan-Morgan/Ligasure haemorrhoidectomy) still have their role in third- and fourth-degree haemorrhoids, being associated with lowest recurrence; nevertheless, posthaemorrhoidectomy pain is problematic. Stapled haemorrhoidopexy allows quicker recovery, albeit at the costs of higher recurrence rates and potentially serious complications. Transanal Haemorrhoidal Dearterialization has been promoted as nonexcisional and less invasive, but the recent HubBLe trial has questioned its overall place in haemorrhoid management. Novel "walk-in-walk-out" techniques such as radiofrequency ablations or laser treatments will need further evaluation to define their role in modern-day haemorrhoid management. There are numerous treatment options for haemorrhoids, each with their own evidence-base. Newer techniques promise to be less painful, but recurrence rates remain an issue. The balance continues to be sought between long-term efficacy, minimisation of postoperative pain, and preservation of anorectal function.