うつ病のためのインターネットを利用した混合型心理療法へのプライマリケア患者の紹介の障壁と促進要因。一般開業医の見解の混合法研究

Barriers and facilitators for referrals of primary care patients to blended internet-based psychotherapy for depression: A mixed methods study of general practitioners' views.

• Ingrid Titzler
• Matthias Berking
• Sandra Schlicker
• Heleen Riper
• David Daniel Ebert

抄録

背景:

大うつ病性障害（MDD）は非常に普及しており、多くの場合、開業医（GP）が管理している。開業医はほとんどが薬物療法を処方しており、心理療法への紹介率は低い。多くの患者は治療を受けていないままです。ブレンド型心理療法（bPT）は、インターネットを利用した介入と対面式の心理療法を組み合わせたもので、治療へのアクセスと利用可能性を高める可能性がある。日常診療でbPTを効果的に実施するためには、専門的な利用者の視点と行動を理解する必要がある。

BACKGROUND: Major Depressive Disorder (MDD) is highly prevalent and often managed by general practitioners (GPs). GPs mostly prescribe medication and show low referral rates to psychotherapy. Many patients remain untreated. Blended Psychotherapy (bPT) combines internet-based interventions with face-to-face psychotherapy and could increase treatment access and availability. Effectively implementing bPT in routine care requires an understanding of professional users' perspectives and behavior.

目的:

本研究の目的は、患者をbPTに紹介する際の障壁と促進要因を特定することである。また、紹介率にばらつきがあることの説明を調べた。

OBJECTIVE: The study aimed to identify barriers and facilitators perceived by GPs in referring patients to bPT. Explanations for variations in referral rates were examined.

方法:

定性的アプローチ。ドイツの無作為化比較試験（E-COMPARED）に参加した110人のGPのうち12人に半構造化インタビューを行い、MDDに対するbPT紹介の障壁と促進要因を調査した（10のオンラインモジュール、アプリベースの評価、6の対面セッション）。インタビューガイドは理論的領域フレームワークに基づいたものであった。インタビューは音声録音され、口頭で書き起こされ、2人の独立したコーダーによって質的内容が分析された（コーダー間の一致、k=.71）。量的アプローチ。12人のGPを対象としたフォローアップ調査により、浮上したテーマの検証が可能となった。異なる特徴を持つグループ（紹介率が高い/低い、または心理療法の経験や訓練を受けているGP）間で確認された障壁や促進要因の違いが記述された。また、RCT-GP（N=76）の紹介と特徴、自己評価した能力、うつ病の管理経験との相関関係を検討した。

METHODS: Qualitative approach: Semi-structured interviews with 12 of 110 GPs participating in a German randomized-controlled trial (E-COMPARED) were conducted to investigate barriers and facilitators for referrals to bPT for MDD (10 online-modules, app-based assessments and 6 face-to-face sessions). The interview guide was based on the Theoretical Domains Framework. The interviews were audio-recorded, transcribed verbatim, and qualitative content analyzed by two independent coders (intercoder agreement, k=.71). Quantitative approach: A follow-up survey with the 12 GPs enabled the validation of emergent themes. Differences in the barriers and facilitators identified between groups with different characteristics (GPs with high/low referral rates or experience or training in psychotherapy) were described. Correlations between referrals and characteristics, self-rated competences, and experiences managing depression of the RCT-GPs (N=76) were conducted.

結果:

GPは紹介率に差はあるものの、bPTに紹介した患者は少なく、面接ではRCTのGPの2倍以上の患者を紹介していた（面接-GP：M=6.34、SD=9.42、RCT-GP：M=2.65、SD=3.93）。GPsの紹介と自己評価した薬物療法能力との間には負の相関が認められ、r(73)=-.31、P<.01であった。質的調査の結果、GP（B=4、F=11）、患者（B=11、F=9）、GPの実践（B=1、F=3）、社会的・政治的状況（B=3、F=6）のレベルで、合計19の障壁（B）と29の促進要因（F）が明らかになった。インタビューを行ったすべてのGPが述べた主な障壁には、「インターネットを利用した介入についての知識が少ない」と「患者がテクノロジー/インターネット/メディアに精通していない」が含まれていた（発言数、各k=22）。主な促進要因としては、「患者の適合性（例：高学歴、若年者）」（k=22）、「GPの役割と矛盾しない」（k=16）が挙げられた。インタビューしたGPへのフォローアップ調査では、特定されたテーマのうち71％（34/48）について、少なくとも75％という非常に高い同意率が示された。また、紹介率が低いGPと高いGPでは、どのような障壁（低：M=9.75、SD=1.83、高：M=10.50、SD=2.38）や促進要因（低：M=18.25、SD=4.13、高：M=21.00、SD=3.92）について言及しているか、またその数に差があることが示された。

RESULTS: GPs referred few patients to bPT, although varied in their referral rates, and interviewees referred more than twice as many patients as GPs in the RCT (Interview-GPs: M=6.34, SD=9.42; RCT-GPs: M=2.65, SD=3.93). A negative correlation was found between GPs' referrals and their self-rated pharmacotherapeutic competence, r(73)=-.31, P<.01. The qualitative findings revealed a total of 19 barriers (B) and 29 facilitators (F), at the levels of GP (B=4, F=11), patient (B=11, F=9), GP practice (B=1, F=3) and socio-political circumstances (B=3, F=6). Key barriers stated by all interviewed GPs included 'little knowledge about internet-based interventions' and 'patients' lack of familiarity with technology/internet/media' (number of statements, each k=22). Key facilitators were 'perceived patient suitability, e.g. well-educated, young' (k=22) and 'no conflict with GP's role' (k=16). The follow-up survey with the interviewed GPs showed a very high agreement rate of at least 75% for 71% (34/48) of the identified themes. Descriptive findings indicated differences between GPs with low and high referral rates in terms of which and how many barriers (low: M=9.75, SD=1.83; high: M=10.50, SD=2.38) and facilitators (low: M=18.25, SD=4.13; high: M=21.00; SD=3.92) they mentioned.

結論:

本研究は、うつ病ケアのゲートキーパーとしてのGPのbPTへの紹介に影響を与える要因についての洞察を提供するものである。特定された障壁と促進要因は、GPの紹介率を向上させるための実施戦略を設計する際に考慮すべきである。全体的に、GPはbPTをうつ病管理に統合する準備ができているようであった。サンプルが少なく、自分で選択したものであり、回答率が低いため、結果は注意して解釈されるべきである。

CONCLUSIONS: This study provides insights into factors influencing GPs' referrals to bPT as gatekeepers to depression care. The identified barriers and facilitators should be considered when designing implementation strategies to enhance GPs' referral rates. Overall, GPs appeared to be ready to integrate bPT in their depression management. Findings should be interpreted with care due to the small and self-selected sample and low response rates.