急性B型大動脈壁内血腫の医学的および外科的管理

Medical and surgical management of acute type B aortic intramural hematoma.

• James A Brown
• George J Arnaoutakis
• Arman Kilic
• Thomas G Gleason
• Edgar Aranda-Michel
• Ibrahim Sultan

抄録

B型急性大動脈解離（AAD）および硬膜内血腫（IMH）は、いずれも下行大動脈の壊死的な病変として出現する可能性がある。IMHは内膜断裂およびフラップがないことでAADと区別される。短期的な転帰はB型AADと同様であるため、IMHは大動脈の対応する部分ではAADと同様に治療される。下行大動脈の急性大動脈症候群のすべての患者には迅速な抗インパルス療法が行われるが、胸部血管内大動脈修復術（TEVAR）は、特定の合併症、すなわちマルパーフュージョン、破裂、または大動脈周囲血腫を呈する患者にのみ行われる。IMHに対するTEVARの技術的側面としては、健康な大動脈のランディングゾーンを20mmとした最大10％の内移植片のオーバーサイズ、左鎖骨下動脈の再灌流、広範囲にカバーした脳脊髄液ドレナージの使用、枝血管の灌流の回復などがあります。疾患の進行に関しては、IMHは古典的なAD、率直な破裂、または動脈瘤性拡張へと進行する可能性がある；しかしながら、IMHは退行して完全に再吸収されることもある。しかし、IMHの自然経過は予測できないため、長期生存率、二次再手術率、大動脈リモデリングを改善するために、TEVARがより積極的に使用されている。急性B型IMHでは、合併症を伴わない安定した症例に対する予防的なTEVARの使用や、介入の最適なタイミングやTEVARの技術的な側面など、多くのことが不明なままである。このように、IMHは心臓血管外科医にとって診断と治療の課題であり続けている。

Type B acute aortic dissection (AAD) and intramural hematoma (IMH) can both present as potentially catastrophic lesions of the descending aorta. IMH is distinguished from AAD by the absence of an intimal tear and flap. With short-term outcomes being similar to type B AAD, IMH is treated identically to AAD in the corresponding segment of the aorta. While all patients with any acute aortic syndrome of the descending aorta receive prompt anti-impulse therapy, thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) is reserved for patients presenting with certain complications, namely malperfusion, rupture, or periaortic hematoma. Technical aspects of TEVAR for IMH include maximal endograft oversizing of 10% with 20 mm landing zones of the healthy aorta, revascularization of the left subclavian artery when covered, use of cerebrospinal fluid drainage with extensive coverage, and restoration of branch vessel perfusion. With respect to disease evolution, IMH may progress to classic AD, frank rupture, or aneurysmal dilation; yet, IMH may also regress and be completely resorbed. However, since the natural history of IMH is unpredictable, TEVAR is being used more aggressively to improve long-term survival, rates of secondary reintervention, and positive aortic remodeling. Much remains unknown for acute type B IMH, including the use of prophylactic TEVAR for stable uncomplicated presentations, as well as the optimal timing of intervention and certain technical aspects of TEVAR. As such, IMH remains a diagnostic and therapeutic challenge for cardiovascular surgeons.

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