輸液ポンプ薬の安全性ライブラリログの12ヶ月間のレビューで、投薬および投与量の選択ミスのヒヤリハットの証拠、およびユーザーによる「良好な保存」の修正を確認した

A Twelve Month Review of Infusion Pump Medication Safety Library Logs for Evidence of Near-Miss Medication and Dose Selection Error and User Initiated 'Good Saves' Correction.

• James Waterson
• Rania Al-Jaber
• Tarek Kassab
• Abdulrazaq S Al-Jazairi

抄録

背景:

臨床医による点滴静注薬の誤飲・誤投与の発生率については、現在の文献では定量的なエビデンスが乏しい。この分野の信頼性の高いデータを得ることの難しさは、投薬チェーンのこの段階での誤投与の検出が非常に困難であることと関連している。スマートポンプ投薬ライブラリのログとそのレポートソフトには、利用者が選択した薬と用量、選択のキャンセルとその間の時間が記録されています。このデータを分析することで、このような種類のエラーの検出に質の高い定量データが付加されます。

BACKGROUND: There is a paucity of quantitative evidence in the current literature on the incidence of wrong-medication and wrong-dose administration of intravenous medications by clinicians. The difficulties of obtaining reliable data in this area are related to the fact that at this stage of the medication administration chain detection of error becomes extremely difficult. Smart pump medication library logs, and their reporting software, record medication and dose selections made by users, as well as cancellations of selections and the time between these actions. Analysis of this data adds quality quantitative data to the detection of these kinds of error.

目的:

再現性と信頼性のある研究で、輸液ポンプからの投薬ライブラリのヒヤリハットエラー報告書のレビューから、静脈内投薬のセットアップと初期プログラミングの段階でのメトリクスがどのように作成できるかを示すベースラインデータを確立することを目的としています。

OBJECTIVE: To establish, in a reproducible and reliable study, baseline data to show how metrics on the set-up and initial programming phase of intravenous medication administration can be produced from review of medication library near-miss error reports from infusion pumps.

方法:

施設内の15の分野で使用された輸液ポンプからの12か月間のレトロスペクティブレビューでは、静脈内投薬のセットアップ段階に関するメトリクスが得られました。輸液のキャンセルおよびユーザーによるすべての輸液アラートの解決が分析された。臨床医の決定時間は、ポンプのログの日付スタンプから計算された。

METHODS: A twelve-month retrospective review of medication library reports from infusion pumps used in 15 disciplines across a facility obtained metrics on the set-up phase of intravenous medication administration. Cancelled infusions and resolutions of all infusion alerts by users were analysed. Decision times of clinicians were calculated from the time-date stamps of the pumps' logs.

結果:

薬剤の選択が誤っていたのは、すべての薬剤ライブラリーアラートの3.45％、キャンセルされた輸液の22.4％であった。これらのキャンセルされた薬剤のうち、リスクの高い薬剤、がん治療薬、小児科や新生児に投与されたすべての点滴薬については、地域の方針に基づいて看護師2名によるチェックが必要となります。誤った投与量の選択は、すべてのアラームの2.93％、輸液キャンセルの19.08％の原因となっていました。エラー認識からキャンセルおよび修正までの平均時間は、投薬エラー修正では 27 秒（22.25）、投与量修正では 26.52 秒（24.71）であった。また、初期のルックアライク-サウンドアライク選択エラーから修正された薬剤の平均文字数は13.04文字であり、文字数が多い方に向かって重く分布していた。語句選択ミスの位置については、名前の先頭（69.8％）、名前の中間（21.4％）、名前の末尾（8.8％）の間に広がっていた。

RESULTS: Incorrect medication selections were 3.45% of all medication library alerts and 22.4% of all cancelled infusions. Of these cancelled medications all high-risk medications, oncology medications, and all IV medications delivered to paediatrics and neonates, would require a two-nurse check according to local policy. Wrong dose selection was responsible for 2.93% of all alarms and 19.08% of infusion cancellations. Average error recognition to cancellation and correction time was 27 seconds (22.25) for medication error correction, and 26.52 seconds (24.71) for dose corrections. The mean average character count of medications corrected from initial lookalike-soundalike selection errors was 13.04, with a heavier distribution towards higher character counts. In terms of the position of the word/phrase error, this was spread between name beginning (69.8%), name middle (21.4%), and name end (8.8%).

結論:

この研究では、1つの薬剤のキャンセルが急速に続き、2つ目の薬剤のプログラミングが行われるという、かなりの数の類似したニアミスエラーが確認されました。この現象は、主に薬名の最初の部分の誤読に集中していましたが、薬名の途中と最後の部分の誤読も見られました。これらの結果から、薬名全体を表示する機能を備えた輸液ポンプの価値は、薬名表示と同じようにインターフェイス上にTALLmanの文字を完全に表示する機能を備えていることが裏付けられている。本研究は、これまで研究や測定が難しかった領域である、臨床現場で発生している誤薬・誤投与の点滴薬投与ミスの数を定量的に評価するものである。

CONCLUSIONS: The study identified a significant number of lookalike-soundalike near miss errors, with cancellations of one medication being rapidly followed by the programming of a second. This phenomenon was found to be largely centred on initial mis-readings of the beginning of the medication name, but also showed some incidences of mis-reading in the middle and end portions of medication nomenclature. The value of an infusion pump having the capability to show the entire medication name, complete with TALLman lettering on the interface matching that of medication labelling is supported by these findings. The study provides a quantitative appraisal of an area that has been resistant to study and measurement; the number of intravenous medication administration errors of wrong medication and wrong dose that occur in clinical areas.

クリニカルトライアル:

CLINICALTRIAL: