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恐るべき三重傷の手術的治療後の再手術に関連する要因は何か？
What Factors Are Associated with Reoperation after Operative Treatment of Terrible Triad Injuries?
PMID: 32667748 DOI: 10.1097/CORR.0000000000001391.
抄録
背景:
肘の後尺骨上腕関節脱臼とそれに伴う橈骨頭および冠状突起の骨折からなる肘の恐ろしい三重損傷は、硬直を防ぐために早期のROMを可能にすると同時に、外科的に関節の安定性を回復させることが困難であるため、困難な損傷である。さらに、合併症は衰弱性と比較的一般的であり、再手術が必要なことが多い。
BACKGROUND: Terrible triad injuries of the elbow, consisting of posterior ulnohumeral joint dislocation with associated fractures of the radial head and coronoid process, are challenging injuries due to the difficulty in restoring stability to the joint surgically while also attempting to allow early ROM to prevent stiffness. Furthermore, complications are both debilitating and relatively common, frequently requiring reoperation.
質問/質問:
(1) ひじの三重損傷の手術後の再手術に関連する患者、外傷、手術に関連する要因は何か？(2) これらの外傷後の再手術の最も一般的な原因は何か？
QUESTIONS/PURPOSES: (1) What patient-, injury-, or surgery-related factors are associated with reoperation after surgical treatment of terrible triad injuries of the elbow? (2) What are the most common causes of reoperation after these injuries?
方法:
2000年1月から2017年6月までの間に、2つの三次医療紹介センターで恐ろしい三次外傷の手術を受けた114例を同定した。そのうち、40％（114例中46例）が1年前に追跡調査から外れ、さらに5％（114例中6例）が除外されたのは、外部の施設で指標となる手術を受けたため（n = 4）、または経皮的ピン留めの有無にかかわらず閉鎖的縮小術を受けたため（n = 2）であった。そのため、本レトロスペクティブ研究の解析対象となった患者は62例で、追跡期間が最低1年（中央値22ヵ月；範囲12～65）、または1年前に再手術のエンドポイントを満たした患者であった。研究期間中、肘のひどい三重損傷に対する外科的治療の適応は、関節の不調和や不安定性が早期のROMを妨げていたことが含まれていた。我々の研究コホートでは、45％（62例中28例）が再手術を受けた。外科的治療後の再手術の適応は、日常生活に支障をきたすこわばり、症状のある突出したハードウェア、尺骨神経障害、安静時や可動域での肘関節の不安定性、感染症などであった。患者関連因子（年齢、性別、人種など）、外傷関連因子（例えば、同側四肢骨折、開放骨折）、手術関連因子（例えば、手術までの時間、橈骨頭の治療）、および転帰を、追跡調査時に治療担当外科医が収集し、カルテレビューを用いて確認した。主要な転帰指標は、肘のひどい三重損傷の外科的治療後の再手術であった。二変量解析では、説明変数が肘の三重苦の手術後の再手術と関連しているかどうかを評価した。
METHODS: Between January 2000 and June 2017, we identified 114 patients who had surgery for terrible triad injuries at two tertiary-care referral centers. Of those, 40% (46 of 114) were lost to follow-up before 1 year, and an additional 5% (6 of 114) were excluded because they underwent the index surgery at an outside institution (n = 4) or underwent closed reduction with or without percutaneous pinning (n = 2). That left 62 patients for analysis in this retrospective study with a minimum of 1-year follow-up (median 22 months; range 12 to 65) or who met the endpoint of reoperation before 1 year. During the study period, indications for surgical treatment of terrible triad injuries of the elbow included joint incongruity or instability precluding early ROM. In our study cohort, 45% (28 of 62) underwent reoperation. Indications for reoperation after surgical treatment included stiffness that interfered with activities of daily life, symptomatic prominent hardware, ulnar neuropathy, instability of the elbow joint at rest or with range of motion, and infection. Patient-related (such as age, sex, race), injury-related (for example, ipsilateral extremity fracture, open fracture), and surgery-related factors (for instance, time to surgery, radial head treatment) as well as outcomes were collected by the treating surgeon at the time of follow-up and ascertained using chart review. The primary outcome measure was reoperation after surgical treatment of a terrible triad injury of the elbow. Bivariate analysis was used to assess whether explanatory variables were associated with reoperation after surgical treatment of terrible triad injuries of the elbow.
結果:
解析された患者、傷害、手術に関連する因子のうち、橈骨頭の治療のみが再手術リスクの増加と関連していた（p = 0.03）。他の変数は多変量ロジスティック回帰モデルに含める基準を満たしていなかった（p < 0.10）ため、多変量ロジスティック回帰モデルは実施されなかった。再手術の最も一般的な適応は硬直（21% [62人中13人]）、次いで症候性のハードウェア（18% [62人中11人]）、神経症状（尺骨神経障害16% [62人中10人]、切開部神経腫2% [62人中1人]）、不安定性（6% [62人中4人]）、創傷の問題（感染症2% [62人中1人]）であった。
RESULTS: Of the patient-, injury-, and surgery-related factors that were analyzed, only radial head treatment was associated with an increased reoperation risk (p = 0.03). No other variable met criteria for inclusion in our multivariable logistic regression model (p < 0.10), and therefore, a multivariable logistic regression model was not performed. The most common indication for reoperation was stiffness (21% [13 of 62 patients]), followed by symptomatic hardware (18% [11 of 62 patients]), nerve symptoms (ulnar neuropathy 16% [10 of 62 patients] and incisional neuroma 2% [1 of 62 patients]), instability (6% [4 of 62 patients]), and wound problems (infection 2% [1 of 62 patients]).
結論:
肘のひどい三半規管損傷の外科的治療後の再手術リスクは高い。再手術のリスクと患者や外傷に関連した因子はなかった。これらの知見に基づいて、我々は、これらの外傷では橈骨頭骨折を固定することが可能で、術後早期の運動に適合する場合には、橈骨頭切除術または関節形成術を二次的な選択肢として使用することを推奨する。
CONCLUSIONS: The reoperation risk after surgical treatment of terrible triad injuries of the elbow is high. No patient- or injury-related factors were associated with the reoperation risk. Based on our finding, we recommend fixation of radial head fractures in these injuries when feasible and compatible with early postoperative motion, and we suggest the use of radial head excision or arthroplasty as a secondary options.
証拠レベル:
レベルⅢ、治療的検討。
LEVEL OF EVIDENCE: Level III, therapeutic study.