合併症性異常鎖骨下動脈の修復に対するハイブリッドアプローチの安全性と有効性

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J. Vasc. Surg..2020 Jul;S0741-5214(20)30327-X. doi: 10.1016/j.jvs.2020.01.075.Epub 2020-07-11.

合併症性異常鎖骨下動脈の修復に対するハイブリッドアプローチの安全性と有効性

Safety and efficacy of a hybrid approach for repair of complicated aberrant subclavian arteries.

Sarah E Gray
Salvatore T Scali
Robert J Feezor
Thomas M Beaver
Martin R Back
Gilbert R Upchurch
Thomas S Huber
Javairiah Fatima

PMID: 32665182 DOI: 10.1016/j.jvs.2020.01.075.

抄録

目的:

鎖骨下動脈（ASA）の異常は大動脈弓の異常としてよく知られており、嚥下障害や動脈瘤性変性を伴うKommerell憩室（KD）の発生を伴うことが多い。歴史的には開腹修復が行われてきたが、これは重大な罹患率を伴う可能性がある。最近では、胸部血管内大動脈修復術（ハイブリッドTEVAR）と組み合わせた異なるアーチ血管再灌流術を用いたハイブリッドアプローチが報告されているが、転帰を記載した文献は少ない。この解析の目的は、ハイブリッドTEVARを用いた複雑なASAの管理に関する我々の経験を記述し、ハイブリッドASA修復のアプローチと転帰に関する文献をさらに追加することであった。

OBJECTIVE: Aberrant subclavian artery (ASA), a well-described aortic arch anomaly, is frequently associated with dysphagia and development of Kommerell diverticulum (KD) with aneurysmal degeneration. Historically, open repair has been performed, which can be associated with significant morbidity. More recently, hybrid approaches using different arch vessel revascularization techniques in combination with thoracic endovascular aortic repair (hybrid TEVAR) have been described, but there is a paucity of literature describing outcomes. The objective of this analysis was to describe our experience with management of complicated ASAs using hybrid TEVAR, further adding to the literature describing approaches to and outcomes of hybrid ASA repair.

方法:

ハイブリッドTEVARを用いてASA合併症の治療を受けた全患者を対象に、レトロスペクティブな単施設レビューを実施した（2002年～2018年）。主要エンドポイントは技術的成功であり、術中および術後30日以内にI型またはIII型のエンドリークがないことと定義された。副次的エンドポイントは合併症、再手術、生存率であった。KD径の中心線測定（最大径＝大動脈外壁と憩室頂点との対向）を行った。二次エンドポイントの推定にはKaplan-Meier法を用いた。

METHODS: A retrospective, single-institution review was performed of all patients treated for ASA complications using hybrid TEVAR (2002-2018). The primary end point was technical success, defined as absence of type I or type III endoleak intraoperatively and within 30 days postoperatively. Secondary end points included complications, reintervention, and survival. Centerline measurement of KD diameters (maximum diameter = opposing aortic outer wall to diverticulum apex) was employed. Kaplan-Meier methodology was used to estimate secondary end points.

結果:

18例（1240例のTEVAR手術の1.4％、男性67％、年齢59±13歳）が確認された（左側アーチと右ASA、94％［n=17］、右側アーチと左ASA、n=1［6％］、食道後方の位置と関連するKD、100％）、術前KD直径中央値は60mm（四分位間範囲［IQR］、37-108mm）。手術適応は、憩室径（61％）、嚥下障害（17％）、破裂（11％）、急速拡張（6％）、TEVAR後のエンドリーク（6％）であった。すべての手技で鎖骨上の再灌流とTEVARの併用が行われた（ステージド、50％[n=9]）が、17％（n=3）では部分開存アーチ再建が行われていた。周術期死亡や脊髄虚血は認められなかった。主な合併症は22％（n=4）に発生した：無力化脳卒中1件、腕の虚血1件、上肢神経障害1件、異所性下行性胸部大動脈解離1件であった。技術的成功率は83％であったが、44％（n=8）にエンドリーク（I型、n=3；II型、n=5 [肋間、n=2；鎖骨下動脈由来の動脈瘤性動脈瘤、n=3]）がフォローアップ中に認められた（中央値、4ヵ月；IQR、1～15ヵ月）。内出血は2例が自然に消失し、3例が治療され、3例が観察された（1年間の再介入の自由度、75％±10％）。KD径の中央値は7mm（IQR、1～12mm）減少し、78％（n=14）は追跡調査で径の減少または安定を経験した。1年生存率は93％±6％、3年生存率は84％±10％であった。

RESULTS: Eighteen patients (1.4% of 1240 total TEVAR procedures; male, 67%; age, 59 ± 13 years) were identified (left-sided arch and right ASA, 94% [n = 17]; right-sided arch and left ASA, n = 1 [6%]; retroesophageal location and associated KD, 100%); median preoperative KD diameter was 60 mm (interquartile range [IQR], 37-108 mm). Operative indications included diverticulum diameter (61%), dysphagia (17%), rupture (11%), rapid expansion (6%), and endoleak after TEVAR (6%). All procedures used some combination of supraclavicular revascularization and TEVAR (staged, 50% [n = 9]), whereas partial open arch reconstruction was used in 17% (n = 3). There were no perioperative deaths or spinal cord ischemic events. Major complications occurred in 22% (n = 4): nondisabling stroke, one; arm ischemia, one; upper extremity neuropathy, one; and iatrogenic descending thoracic aortic dissection, one. Technical success was 83%, but 44% (n = 8) had an endoleak (type I, n = 3; type II, n = 5 [intercostal, n = 2; aneurysmal subclavian artery origin, n = 3]) during follow-up (median, 4 months; IQR, 1-15 months). Two endoleaks resolved spontaneously, three were treated, and three were observed (1-year freedom from reintervention, 75% ± 10%). Median KD diameter decreased by 7 mm (IQR, 1-12 mm), and 78% (n = 14) experienced diameter reduction or stability in follow-up. The 1- and 3-year survival was 93% ± 6% and 84% ± 10%, respectively.

結論:

TEVARを用いたハイブリッド開頭上腕骨動脈再灌流術は、周術期合併症のリスクが低く、大動脈リモデリングが良好であることから、ASAの合併症の管理に安全かつ合理的に有効であると考えられる。しかし、エンドリークの発生率は耐久性に大きな懸念がある。したがって、この手技を採用する場合には、術前にサーベイランスの必要性と再介入率の高さを強調すべきである。この解析は、ASAの合併症を治療するためのハイブリッドTEVAR手技の比較的大規模なシリーズを示しているが、この手技の役割をさらに確立するためには、より多くの患者数とより長い追跡調査が必要である。

CONCLUSIONS: Hybrid open brachiocephalic artery revascularization with TEVAR appears to be safe and reasonably effective in management of ASA complications as evidenced by a low perioperative complication risk and reasonable positive aortic remodeling. However, endoleak rates raise significant concerns about durability. Therefore, if this technique is employed, the mandatory need for surveillance and high rate of reintervention should be emphasized preoperatively. This analysis represents a relatively large series of a hybrid TEVAR technique to treat ASA complications, but greater patient numbers and longer follow-up are needed to further establish the role of this procedure.