再蘇生を行わない患者のケースミックスと公表されたリスク標準化された病院の死亡率および再入院率との関連

Association of Do-Not-Resuscitate Patient Case Mix With Publicly Reported Risk-Standardized Hospital Mortality and Readmission Rates.

• Benjamin D Pollock
• Jeph Herrin
• Matthew R Neville
• Sean C Dowdy
• Pablo Moreno Franco
• Nilay D Shah
• Henry H Ting

抄録

重要性:

メディケア・メディケイド・サービスセンター（CMS）の30日リスク標準化死亡率（RSMR）およびリスク標準化再入院率（RSRR）モデルは、入院患者の蘇生不能（DNR）状態を調整していないため、病院再入院削減プログラム（HRRP）の財政的なペナルティや病院全体の質の星の評価に偏りが生じる可能性があります。

Importance: The Centers for Medicare and Medicaid Services's (CMS's) 30-day risk-standardized mortality rate (RSMR) and risk-standardized readmission rate (RSRR) models do not adjust for do-not-resuscitate (DNR) status of hospitalized patients and may bias Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) financial penalties and Overall Hospital Quality Star Ratings.

目的:

病院レベルの DNR 有病率と疾患別 30 日間 RSMR および RSRR との関連を明らかにし、この関連が HRRP の財政的ペナルティに与える影響を明らかにすること。

Objective: To identify the association between hospital-level DNR prevalence and condition-specific 30-day RSMR and RSRR and the implications of this association for HRRP financial penalty.

デザイン、設定、参加者:

この横断的研究では，米国の 4484 病院で，2015 年 7 月 1 日から 2018 年 6 月 30 日までに連続して行われたすべてのメディケア入院患者の遭遇について，Medicare Limited Data Set Inpatient Standard Analytical File から患者レベルのデータを，CMS Hospital Compare ウェブサイトから病院レベルのデータを取得した．入院患者は、急性心筋梗塞（AMI）、心不全（HF）、脳卒中、肺炎、慢性閉塞性肺疾患（COPD）の主診断を受けていた。急性期医療への転院、医師の助言に反した退院、ホスピスからの転院またはホスピスに退院した患者は、分析から除外された。

Design, Setting, and Participants: This cross-sectional study obtained patient-level data from the Medicare Limited Data Set Inpatient Standard Analytical File and hospital-level data from the CMS Hospital Compare website for all consecutive Medicare inpatient encounters from July 1, 2015, to June 30, 2018, in 4484 US hospitals. Hospitalized patients had a principal diagnosis of acute myocardial infarction (AMI), heart failure (HF), stroke, pneumonia, or chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Incoming acute care transfers, discharges against medical advice, and patients coming from or discharged to hospice were among those excluded from the analysis.

エクスポージャー:

Present-on-admission（POA）DNRステータスは、国際疾病分類第9改訂診断コードV49.86（2015年10月1日以前）、または国際疾病統計分類第10改訂診断コードZ66（2015年10月1日以降）と定義した。POA DNR ステータスの病院レベル有病率を 5 つの条件のそれぞれについて算出した。

Exposures: Present-on-admission (POA) DNR status was defined as an International Classification of Diseases, Ninth Revision diagnosis code of V49.86 (before October 1, 2015) or as an International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision diagnosis code of Z66 (beginning October 1, 2015). Hospital-level prevalence of POA DNR status was calculated for each of the 5 conditions.

主な成果と測定方法:

5つの疾患別コホート（死亡率コホート。AMI、HF、脳卒中、肺炎、COPD、再入院コホート。AMI、HF、肺炎、COPD）と HRRP の財政的ペナルティの状態（はいまたはいいえ）。

Main Outcomes and Measures: Hospital-level 30-day RSMRs and RSRRs for 5 condition-specific cohorts (mortality cohorts: AMI, HF, stroke, pneumonia, and COPD; readmission cohorts: AMI, HF, pneumonia, and COPD) and HRRP financial penalty status (yes or no).

結果:

本研究に含まれたのは、条件別30日死亡コホート（患者平均[SD]年齢78.8[8.5]年；2608182人の女性[53.4％]）の入院患者遭遇数4884237件と、条件別30日再入院コホート（患者平均[SD]年齢78.6[8.5]年；2 349 799人の女性[52.8％]）の入院患者遭遇数4450378件であった。死亡コホートにおけるPOA DNR状態の病院レベル中央値（四分位間範囲[IQR]）の有病率は様々であった。AMIは11％（7％～16％）、HFは13％（7％～23％）、脳卒中は14％（9％～22％）、肺炎は17％（9％～26％）、COPDは10％（5％～18％）であった。再入院コホートでは、病院レベル中央値（IQR）のPOA DNR有病率はAMIで9％（6～15％）、HFで12％（6～22％）、肺炎で16％（8～24％）、COPDで9％（4～17％）であった。30日間のRSMRは、DNR有病率の高い五分位の病院と低い五分位の病院で有意に高かった（例：AMI：12.9 [95％CI、12.8-13.1] vs 12.5 [95％CI、12.4-12.7]；P<.001）。逆は再入院コホート間でも同様で、DNR有病率の最も高い五分位が最も低いRSRRを示した（例えば、AMI：15.3［95％CI、15.1-15.5］ vs 15.9［95％CI、15.7-16.0］；P<.001）。リスク調整済み病院レベルのDNR有病率の1％の絶対的増加は、HRRPの財政的ペナルティを回避するより大きなオッズと関連していた（オッズ比、1.06；95％CI、1.04～1.08；P<.001）。

Results: Included in the study were 4 884 237 inpatient encounters across condition-specific 30-day mortality cohorts (patient mean [SD] age, 78.8 [8.5] years; 2 608 182 women [53.4%]) and 4 450 378 inpatient encounters across condition-specific 30-day readmission cohorts (patient mean [SD] age, 78.6 [8.5] years; 2 349 799 women [52.8%]). Hospital-level median (interquartile range [IQR]) prevalence of POA DNR status in the mortality cohorts varied: 11% (7%-16%) for AMI, 13% (7%-23%) for HF, 14% (9%-22%) for stroke, 17% (9%-26%) for pneumonia, and 10% (5%-18%) for COPD. For the readmission cohorts, the hospital-level median (IQR) POA DNR prevalence was 9% (6%-15%) for AMI, 12% (6%-22%) for HF, 16% (8%-24%) for pneumonia, and 9% (4%-17%) for COPD. The 30-day RSMRs were significantly higher for hospitals in the highest quintiles vs the lowest quintiles of DNR prevalence (eg, AMI: 12.9 [95% CI, 12.8-13.1] vs 12.5 [95% CI, 12.4-12.7]; P < .001). The inverse was true among the readmission cohorts, with the highest quintiles of DNR prevalence exhibiting the lowest RSRRs (eg, AMI: 15.3 [95% CI, 15.1-15.5] vs 15.9 [95% CI, 15.7-16.0]; P < .001). A 1% absolute increase in risk-adjusted hospital-level DNR prevalence was associated with greater odds of avoiding HRRP financial penalty (odds ratio, 1.06; 95% CI, 1.04-1.08; P < .001).

結論と関連性:

この横断的研究では、CMSの30日RSMRおよびRSRRモデルにおいて、入院患者のPOA DNRステータスの調整が行われていないことが、再入院ペナルティと病院レベルのパフォーマンスの偏りと関連している可能性があることが明らかになった。

Conclusions and Relevance: This cross-sectional study found that the lack of adjustment in CMS 30-day RSMR and RSRR models for POA DNR status of hospitalized patients may be associated with biased readmission penalization and hospital-level performance.