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心不全・駆出率低下患者における腎機能悪化の実践的管理法。フランス心臓病学会心不全ワーキンググループと集学的専門家パネルからの声明
Practical management of worsening renal function in outpatients with heart failure and reduced ejection fraction: Statement from a panel of multidisciplinary experts and the Heart Failure Working Group of the French Society of Cardiology.
PMID: 32660835 DOI: 10.1016/j.acvd.2020.03.018.
抄録
駆出率が低下した慢性心不全（HFrEF）患者では、腎機能が影響を受けることが多い。心臓機能障害と腎機能障害が複雑に絡み合っているため、腎機能とカリウムのモニタリングは必須である。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）遮断薬は、腎機能の悪化にかかわらず、HFrEF患者の救命治療である。最大耐容量への漸増は常に目標とすべきである。この単純な事実が忘れ去られていることが多く（心不全患者の30％しかRAASブロッカーの目標用量を投与されていない）、RAASブロッカーの腎機能への影響が誤解されていることがある。RAASブロッカーは腎機能への機能的効果のみを有するため、腎毒性のある薬剤ではありません。多くの日常臨床では、このような誤解が原因でRAASブロッカーの投与が保留されたり中止されたりしているが、それに加えて臨床状況の最適な評価がなされておらず、腎機能が悪化しているにもかかわらずRAASブロッカーの救命効果が過小評価されている。心不全専門医，老年医，腎臓内科医を交えた専門家パネルでは，慢性心不全外来を担当する医師に向けて，腎機能悪化に対する治療管理アルゴリズムを提案している。第一に，治療法を変更する前に考慮すべき重要な変数は，腎機能状態を変化させる可能性のある併存疾患（感染症，下痢，高熱症など）の存在，うっ血・脱水状態，血圧，腎毒性薬の摂取などである．第二に、医師は4つの臨床シナリオ（うっ血、脱水、低血圧または高カリウム血症の患者）に応じて投薬を適応するように求められる。治療変更後の生物学的モニタリングは必須です。この実践的な臨床を念頭に置いた管理アルゴリズムは、日常臨床におけるHFrEF治療の最適化に役立つと考えている。
Renal function is often affected in patients with chronic heart failure with reduced ejection fraction (HFrEF). The complex interplay between heart and renal dysfunction makes renal function and potassium monitoring mandatory. Renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) blockers are a life-saving treatment for patients with HFrEF, regardless of worsening renal function. Uptitration to the maximum-tolerated dose should be a constant goal. This simple fact is all too often forgotten (only 30% of patients with heart failure receive the target dosage of RAAS blockers), and the RAAS blocker effect on renal function is sometimes misunderstood. RAAS blockers are not nephrotoxic drugs as they only have a functional effect on renal function. In many routine clinical cases, RAAS blockers are withheld or stopped because of this misunderstanding, combined with suboptimal assessment of the clinical situation and underestimation of the life-saving effect of RAAS blockers despite worsening renal function. In this expert panel, which includes heart failure specialists, geriatricians and nephrologists, we propose therapeutic management algorithms for worsening renal function for physicians in charge of outpatients with chronic heart failure. Firstly, the essential variables to take into consideration before changing treatment are the presence of concomitant disorders that could alter renal function status (e.g. infection, diarrhoea, hyperthermia), congestion/dehydration status, blood pressure and intake of nephrotoxic drugs. Secondly, physicians are invited to adapt medication according to four clinical scenarios (patient with congestion, dehydration, hypotension or hyperkalaemia). Close biological monitoring after treatment modification is mandatory. We believe that this practical clinically minded management algorithm can help to optimize HFrEF treatment in routine clinical practice.
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