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膀胱癌に対する根治的膀胱摘出術後の補助化学療法のタイミングが患者の生存に及ぼす影響
Impact of timing of adjuvant chemotherapy following radical cystectomy for bladder cancer on patient survival.
PMID: 32660788 DOI: 10.1016/j.urolonc.2020.06.008.
抄録
背景:
根治的膀胱摘出術後の補助化学療法の臨床試験では、一般的に術後90日以内に化学療法を開始することが求められている。しかし、手術からアジュバント療法開始までの間隔（S-AC-interval）が腫瘍学的転帰に影響を与えるかどうかは不明である。
BACKGROUND: Trials of adjuvant chemotherapy following radical cystectomy generally require chemotherapy to start within 90 days postoperatively. However, it is unclear, whether the interval between surgery and start of adjuvant therapy (S-AC-interval) impacts the oncological outcome.
方法:
Retrospective International Study of Invasive/Advanced Cancer of the Urothelium（RISC）データベースを用いて、筋浸潤性膀胱癌に対する根治的膀胱摘出術とその後の補助化学療法を受けた患者を同定した。S-AC 間隔への影響に関する患者特性、手術因子および腫瘍特性の一変量解析を、Kruskal-Wallis 検定および Fisher's exact 検定を用いて行った。無増悪（PFS）および全生存（OS）（アジュバント化学療法開始日から始まるフォローアップ期間）の解析は、カプランマイヤー法およびCOX回帰分析を用いて、S-AC-インターバル（90日をカットオフとする連続的および二分法）との関連性を解析した。
METHODS: Using the Retrospective International Study of Invasive/Advanced Cancer of the Urothelium (RISC) data base, we identified patients who underwent radical cystectomy for muscle invasive bladder cancer and subsequent adjuvant chemotherapy. Univariate analysis of patient characteristics, surgical factors and tumor characteristics regarding their impact on S-AC-interval was performed using Kruskal-Wallis testing and Fisher's exact test. Analysis of progression-free (PFS) and overall survival (OS) (follow-up time beginning with the start date of adjuvant chemotherapy) was analyzed in relation to S-AC-interval (continuous and dichotomous with a cut-off at 90 days) using Kaplan-Meier method and COX regression analysis.
結果:
対象患者は238例（男性83.5％、平均年齢63.4歳、T3/T4型76.1％、pN+型66.4％、R+型14.7％、尿路上皮癌70.6％、シスプラチンを用いた補助化学療法71％）であった。大多数の患者（n=207、87％）が術後90日以内に化学療法を開始した。S-AC-インターバルの中央値は57日（四分値範囲32.8）であった。S-AC間隔は、患者/腫瘍の特徴や手術関連因子（手術の種類、尿路転用）との間に一貫した関連性は認められなかった。連続的なS-AC間隔を用いた生存期間解析では、S-AC間隔がOSに影響を与える傾向がみられた（ハザード比1.004、95％信頼区間0.9997-1.0084、P=0.071）。PFSに関しては、この影響は統計学的に有意であった（ハザード比1.004、95％信頼区間比1.0003-1.0075、P=0.032）。しかし、多変量解析では、S-AC間隔は腫瘍および患者関連因子（病理学的T期、N期、ECOGパフォーマンスステータス）によって否定された。一部の臨床試験で定義されている適格基準を考慮して、S-AC間隔を90日以下と90日以上に分けて解析を拡張した。二分法解析では、S-AC間隔が短い患者ほど転帰が良好になる傾向が確認できたが、OSとPFSの差は統計的に有意ではなかった（P=0.438、P=0.056）。
RESULTS: We identified 238 eligible patients (83.5% male, mean age: 63.4 years, 76.1% T3/T4, 66.4% pN+, 14.7% R+, 70.6% urothelial carcinoma, 71% cisplatin-based adjuvant chemotherapy). The majority of patients (n = 207, 87%) started chemotherapy within 90 days after surgery. Median S-AC-interval was 57 days (interquartile range 32.8). S-AC-interval did not have consistent association with any patient/tumor characteristics or surgery related factors (type of surgery, urinary diversion). Survival analysis using continuous S-AC-interval revealed a trend toward an impact of S-AC-interval on OS (hazard ratio 1.004, 95% confidence ratio 0.9997-1.0084, P = 0.071). With regards to PFS, that impact was shown to be statistically significant (hazard ratio 1.004, 95% confidence ratio 1.0003-1.0075, P = 0.032). In multivariate analysis, however, S-AC-interval was negated by tumor and patient related factors (pathological T-stage, N-stage, ECOG performance status). Accounting for eligibility criteria defined in some clinical trials, we extended our analysis dividing S-AC-interval in ≤90 and >90 days. Although we could confirm the trend toward better outcome in patients with a shorter S-AC interval in dichotomous analysis, neither differences in OS nor in PFS reached statistical significance (P = 0.438 and P = 0.056).
結論:
大規模な多施設での経験では、補助化学療法を受けた患者の87％がガイドラインで推奨されている90日以内に補助化学療法を受けた。これが最適なカットオフかどうかは判断できなかったが、補助化学療法を早期に開始することは合理的であると思われる。予後については、腫瘍に関連した病理学的因子が、我々の解析ではS-AC間隔の重要性を無視していた。
CONCLUSIONS: In a large multi-institutional experience, 87% of patients who received adjuvant chemotherapy received it within the guideline recommended window of 90 days. While it was not possible to determine whether this is the optimal cut-off, early start of adjuvant chemotherapy seems to be reasonable. Regarding prognosis, tumor-related pathological factors abrogated the importance of the S-AC-interval in our analysis.
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