賢明な選択 - 視点：重要な質問とは？

[Choosing wisely - perspectives: what are the key questions?]

• Axel Holstege

抄録

消化器内科は、将来の「賢明な選択」推奨（CWR）のための広い分野を提供している。これらの推奨事項は、臨床検査や画像検査のような診断ツールの過不足や過剰使用だけでなく、薬物療法や内視鏡的介入のエビデンスに基づいた適用についても言及すべきである。抗生物質やプロトンポンプ阻害剤のような薬剤は、基礎疾患が明確に定義されていない場合に処方されることが多く、適応が明確な場合には処方されないことが多い。同様のことが腹部画像診断法のオーダーにも当てはまります。腹部のコンピュータ断層撮影は、資格のある超音波検査よりも優先されることが多い。アミラーゼやリパーゼのような臨床検査は、無症状の患者にはオーダーすべきではありません。急性膵炎で両方の酵素をオーダーしても、追加の情報は得られません。同様に、CEA、アンモニア、プロカルシトニンは、消化器内科での価値は限られているか、ないかのどちらかです。上部消化管内視鏡検査は、危険因子のない無症候性の人には行うべきではありません。一方、大腸内視鏡検査は、50歳以上の人の大腸がんの発見と二次予防のための貴重なスクリーニングツールとして、まだ十分に活用されていない。これは、この因果関係に対処し、患者中心の治療ソリューションを提供するだけでなく、高度に加工された食品や糖分を多く含む清涼飲料水の販売を規制するための効果的な措置を求めるCWRを求めています。消化器病学の出版されたガイドラインは、今後も新しいCWRを定義するための豊富な情報源となるだろう。それにもかかわらず、ガイドラインではカバーされていない臨床上の問題に対する解決策を提供するCWRも日常診療で必要とされている。しかし、これらは、その分野の専門家の幅広い学際的な同意と科学的根拠の両方に基づいていなければならない。

Gastroenterology offers a wide field for future "choosing wisely" recommendations (CWR). They should refer not only to an under- or overuse of diagnostic tools like laboratory or imaging tests but also to an evidence-based application of drug therapies und endoscopic interventions. Drugs like antibiotics or proton pump inhibitors are both often prescribed in the absence of clearly defined underlying diseases and not given when an indication is clear. Similar is true for the ordering of abdominal imaging methods. Computerized tomography of the abdomen too often is preferred over a qualified ultrasound study. Laboratory tests like amylase or lipase should not be ordered for asymptomatic patients since false positive values often end up with further useless and occasionally invasive examinations. Ordering both enzymes in acute pancreatitis will not provide any additional information. Similarly, CEA, ammonia or procalcitonin have either limited or no value in gastroenterology. Upper gastrointestinal endoscopy should not be performed in asymptomatic people without any risk factors. On the other hand, colonoscopy is still underused as a valuable screening tool for detection and secondary prevention of colorectal carcinomas in people over 50 years old.The dramatic rise in people suffering from obesity is paralleled by an enormous increase in severe cases of non-alcoholic fatty liver disease associated with high morbidity and mortality. This calls for CWRs addressing this causal relationship and offering not only patient centered therapeutic solutions but also calling for effective measures to regulate the marketing of highly processed food or sugar enriched soft drinks. Published guidelines in Gastroenterology will continue to be a rich source for delineating new CWRs. Nevertheless, CWRs are also needed in daily practice offering solutions for clinical problems not covered by guidelines. These, however, have to be based both on a broad interdisciplinary consent of experts in the field and on scientific evidence.

Dem zu häunufigen Einsatz gesicherten von Medikamenten wie Antibiotika und Protonenpumpenhemmern stehthter ihr zu senerelt Einsatz gesicherten Indikination gegenüber."Zs_200A"hnliches trifft auf die abdominelle Bildgebung zu, insofern bei vielen Fragestellungen zu häuufigen der Computertomografie der Vorzug vor einer qualifizierten Sonografie gegebeben wird。リパーゼやアミラーゼなどの検査値は、無症候性の患者には有効ではありません。また、そのような場合には、CEA、アンモニア、プロカルシトニンなどの胃腸科関連の検査パラメーターを用いて、非臨床検査を行うことも可能です。内視鏡検査では、無症状の患者のための"Vorsorgegegastroskopie"のようなものですが、それは、無症状の患者のためのリスクチェックのための検査では、50歳未満の患者のためのコロンカージノムのようなものであることを確認します。Die s's dramically entwickelde Adipositaspandemie and der damitgehende massive Anstieges an einrichen nalkoholischen Fettlebererk mit Morbidität and Mortalität machieen kEE erpreender, die nichtern nur a Empfehlungen für den einzen Patient geben, sondern regulierung des Verkauchs hochverarbeiteter Lebmittens oder zuckerreicher Softdrinks darlegen.また、消化器内科におけるKEEのための"重要な質問"は、消化器内科ではなく、消化器内科でのKEEのための"重要な質問"でもあります。また、KEEは、臨床現場での状況に応じて、すべてのタグを使用することができない場合もあります。複数の専門家の意見を参考にしたり、関連するデータを収集したりすることで、このような KEE には、そのような専門的な基礎知識が必要となります。

Die Gastroenterologie bietet ein weites Feld für zukünftige „Klug-entscheiden-Empfehlungen“ (KEE), die nicht nur den gesicherten Einsatz diagnostischer Tests wie Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren betreffen, sondern auch medikamentöse Therapien und die gastroenterologische Endoskopie. Dem zu häufigen Einsatz von Medikamenten wie Antibiotika und Protonenpumpenhemmern steht ihr zu seltener Einsatz bei gesicherten Indikationen gegenüber. Ähnliches trifft auf die abdominelle Bildgebung zu, insofern bei vielen Fragestellungen zu häufig der Computertomografie der Vorzug vor einer qualifizierten Sonografie gegeben wird. Laborwerte wie Lipase oder Amylase sind beim asymptomatischen Patienten nicht weiterführend und verursachen u. U. eine Vielzahl von unnötigen weiteren diagnostischen Maßnahmen. Bei akuter Pankreatitis bringt die Bestimmung beider Enzyme keinen additiven diagnostischen Nutzen. Ähnlich wenig hilfreich ist der unkritische Einsatz von weiteren für die Gastroenterologie relevanten Laborparametern wie CEA, Ammoniak oder Procalcitonin. In der Endoskopie ist eine „Vorsorgegastroskopie“ bei asymptomatischen Patienten ohne Risikofaktoren nicht sinnvoll, während die Koloskopie als Vorsorgeuntersuchung auf ein Kolonkarzinom zu selten von über 50-Jährigen wahrgenommen wird.Die sich dramatisch entwickelnde Adipositaspandemie und der damit einhergehende massive Anstieg an fortgeschrittenen nichtalkoholischen Fettlebererkrankungen mit entsprechender Morbidität und Mortalität machen KEE erforderlich, die nicht nur Empfehlungen für den einzelnen Patienten geben, sondern auch Maßnahmen zur Regulierung des Verkaufs hochverarbeiteter Lebensmittel oder zuckerreicher Softdrinks darlegen. Auch zukünftig werden sich die „Key Questions“ für KEE in der Gastroenterologie aus der Erstellung von Leitlinien heraus ergeben. Dennoch sind auch KEE für Situationen im klinischen Alltag wünschenswert, für die es keine Leitlinienempfehlungen gibt. Durch interdisziplinären Expertenkonsens und Berücksichtigung vorhandener wissenschaftlicher Daten kann diesen KEE eine sichere Basis verschafft werden.

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