糖尿病患者における心臓再同期療法の効果の違い：長期レトロスペクティブコホート研究

Differential effect of cardiac resynchronization therapy in patients with diabetes mellitus: a long-term retrospective cohort study.

• Peter C Kahr
• Sander Trenson
• Matthias Schindler
• Joël Kuster
• Philippe Kaufmann
• Johanna Tonko
• Daniel Hofer
• Devdas T Inderbitzin
• Alexander Breitenstein
• Ardan M Saguner
• Andreas J Flammer
• Frank Ruschitzka
• Jan Steffel
• Stephan Winnik

抄録

エーアイエムズ:

心臓再同期療法（CRT）は、左室駆出率（LVEF）が低下した心不全患者において重要な治療法となっている。これらの患者の長期転帰に対する糖尿病の影響については議論の余地がある。我々は CRT 患者における長期転帰に対する糖尿病の影響を評価し，虚血性心筋症と非虚血性心筋症における糖尿病の役割を検討した．

AIMS: Cardiac resynchronization therapy (CRT) has become an important therapy in patients with heart failure with reduced left ventricular ejection fraction (LVEF). The effect of diabetes on long-term outcome in these patients is controversial. We assessed the effect of diabetes on long-term outcome in CRT patients and investigated the role of diabetes in ischaemic and non-ischaemic cardiomyopathy.

方法と結果:

2000 年 11 月から 2015 年 1 月までの間に当院で CRT 留置術を受けた全患者を登録した．試験のエンドポイントは，(i)心室補助装置（VAD）植え込み，心臓移植，全死亡のいずれかを複合したもの，(ii)リバースリモデリング（LVEFの改善≧10％または左室収縮末期容積の減少≧15％）とした。418人の患者（年齢64.6±11.6歳、女性22.5％、糖尿病25.1％）の追跡期間中央値は4.8年［四分位間範囲：2.8;7.4］であった。糖尿病患者は複合エンドポイントに到達するリスクが高かった［調整後ハザード比（aHR）1.48［95％CI 1.12-2.16］、P=0.041］。複合エンドポイントに到達するリスクの増加と関連するその他の因子は、体格指数またはベースラインLVEFが低い（aHR 0.95［0.91；0.98］および0.97［0.95；0.99］、それぞれP＜0.01）、ニューヨーク心臓協会機能クラスまたはクレアチニンレベルが高い（aHR 2.14［1.38；3.30］および1.04［1.01；1.05］、それぞれP＜0.05）ことであった。LVEFの改善≧10％と定義されたCRTへの早期反応は，複合エンドポイントに到達するリスクの低下と関連していた（aHR 0.60 [0.40; 0.89]，P=0.011）．逆リモデリングは，LVEF改善度≧10％に関しては，糖尿病患者と非糖尿病患者で差はなかった（aHR 0.60 [0.32; 1.14]，P=0.118）。しかし，糖尿病は左室収縮末期容積の減少≧15％（aHR 0.45 [0.21; 0.97], P=0.043）と逆リモデリングの減少と関連していた。虚血性心筋症患者では、糖尿病患者と非糖尿病患者で生存率に有意差はなかった（HR 1.28 [0.83～1.97]、P=0.101）が、非虚血性心筋症患者では糖尿病患者の方が複合エンドポイントに到達するリスクが高かった（HR 1.65 [1.06～2.58]、P=0.027）。後者の効果は他のリスク因子に依存していた（aHR 1.47［0.83～2.61］、P=0.451）。インスリン依存症患者のリスクは，経口抗糖尿病薬投与中の患者に比べて有意に高かった（HR 1.55［95％CI 0.92-2.61］，P=0.102）．

METHODS AND RESULTS: All patients undergoing CRT implantation at our institution between November 2000 and January 2015 were enrolled. The study endpoints were (i) a composite of ventricular assist device (VAD) implantation, heart transplantation, or all-cause mortality; and (ii) reverse remodelling (improvement of LVEF ≥ 10% or reduction of left ventricular end-systolic volume ≥ 15%). Median follow-up of the 418 patients (age 64.6 ± 11.6 years, 22.5% female, 25.1% diabetes) was 4.8 years [inter-quartile range: 2.8;7.4]. Diabetic patients had an increased risk to reach the composite endpoint [adjusted hazard ratio (aHR) 1.48 [95% CI 1.12-2.16], P = 0.041]. Other factors associated with an increased risk to reach the composite endpoint were a lower body mass index or baseline LVEF (aHR 0.95 [0.91; 0.98] and 0.97 [0.95; 0.99], P < 0.01 each), and a higher New York Heart Association functional class or creatinine level (aHR 2.14 [1.38; 3.30] and 1.04 [1.01; 1.05], P < 0.05 each). Early response to CRT, defined as LVEF improvement ≥ 10%, was associated with a lower risk to reach the composite endpoint (aHR 0.60 [0.40; 0.89], P = 0.011). Reverse remodelling did not differ between diabetic and non-diabetic patients with respect to LVEF improvement ≥ 10% (aHR 0.60 [0.32; 1.14], P = 0.118). However, diabetes was associated with decreased reverse remodelling with respect to a reduction of left ventricular end-systolic volume ≥ 15% (aHR 0.45 [0.21; 0.97], P = 0.043). In patients with ischaemic cardiomyopathy, survival rates were not significantly different between diabetic and non-diabetic patients (HR 1.28 [0.83-1.97], P = 0.101), whereas in patients with non-ischaemic cardiomyopathy, diabetic patients had a higher risk of reaching the composite endpoint (HR 1.65 [1.06-2.58], P = 0.027). The latter effect was dependent on other risk factors (aHR 1.47 [0.83-2.61], P = 0.451). The risk of insulin-dependent patients was not significantly higher than in patients under oral antidiabetic drugs (HR 1.55 [95% CI 0.92-2.61], P = 0.102).

結論:

長期追跡調査の結果、CRTを受けている心不全患者において、糖尿病が全死亡、心臓移植、またはVADの独立した危険因子であることが明らかになった。糖尿病の有害な影響は、虚血性心筋症と比較して非虚血性心筋症の患者でより重くなっているように思われた。

CONCLUSIONS: Long-term follow-up revealed diabetes mellitus as independent risk factor for all-cause mortality, heart transplantation, or VAD in heart failure patients undergoing CRT. The detrimental effect of diabetes appeared to weigh heavier in patients with non-ischaemic compared with ischaemic cardiomyopathy.

© 2020 The Authors. ESC Heart Failure published by John Wiley & Sons Ltd on behalf of the European Society of Cardiology.