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HIVおよび血液学的悪性腫瘍患者に対する移植後シクロホスファミドを用いた同種骨髄移植：実現可能性試験
Allogeneic bone marrow transplantation with post-transplant cyclophosphamide for patients with HIV and haematological malignancies: a feasibility study.
PMID: 32649866 DOI: 10.1016/S2352-3018(20)30073-4.
抄録
背景:
同種血液または骨髄移植（alloBMT）は、HIVおよび血液学的悪性腫瘍を有する患者の救命治療の可能性があるが、ドナーの特定と抗レトロウイルス療法（ART）の維持が課題となっている。本研究の目的は、alloBMTを必要とするHIV患者のドナーの選択肢を広げ、ARTの中断を防ぐための介入を検討することであった。
BACKGROUND: Allogeneic blood or marrow transplantation (alloBMT) is a potentially life-saving treatment for individuals with HIV and haematological malignancies; challenges include identifying donors and maintaining antiretroviral therapy (ART). The objectives of our study were to investigate interventions to expand donor options and to prevent ART interruptions for patients with HIV in need of alloBMT.
方法:
この単群介入試験は、ジョンズ・ホプキンス・シドニー・キンメル包括がんセンター（米国メリーランド州ボルチモア）で実施された。18歳以上のHIV患者で、標準的な臨床適応でalloBMTを紹介された患者が対象となった。唯一の除外基準は、エンフバーチドに対する耐性の既往歴であった。我々は、移植後シクロホスファミドを移植片対宿主病（GVHD）予防として使用し、ドナーの選択肢を拡大し、ファーマコエンハンサーを回避し、移植後シクロホスファミド中および経口薬の不耐症時にエンフビルチドを皮下投与するという最適化されたART戦略を採用した。主要アウトカムは、alloBMT後60日目までARTを維持した参加者の割合であった。HIV の潜伏リザーバーを定量的なウイルスアウトグロースアッセイを用いて測定した．本試験は ClinicalTrials.gov, NCT01836068 に登録されている。
METHODS: This single-arm, interventional trial took place at the Johns Hopkins Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center (Baltimore, MD, USA). Individuals with HIV who were at least 18 years of age and referred for alloBMT for a standard clinical indication were eligible. The only exclusion criterion was a history of documented resistance to enfuvirtide. We used post-transplant cyclophosphamide as graft-versus-host disease (GVHD) prophylaxis to expand donor options and an optimised ART strategy of avoiding pharmacoenhancers and adding subcutaneous enfuvirtide during post-transplant cyclophosphamide and during oral medication intolerance. Our primary outcome was the proportion of participants who maintained ART through day 60 after alloBMT. We measured the HIV latent reservoir using a quantitative viral outgrowth assay. This study is registered on ClinicalTrials.gov, NCT01836068.
発見事項:
2013 年 6 月 1 日から 2015 年 8 月 27 日までの間に、移植を求めて紹介された 9 人の患者が同意を得た。2人の患者はドナー検索を開始する前に悪性腫瘍が再発していた。7人の患者は、適切なドナーが特定され（マッチした兄弟姉妹2人、マッチした無血縁者2人、ハプラスティック2人、単一抗原不一致の無血縁者1人）、alloBMTに移行した。すべての患者は60日目までARTを維持し、最初の90日間にARTの変更を必要とした（中央値1、範囲1～3）。1人の患者がARTを中止し、146日目にグレード4の髄膜脳炎を伴うHIVリバウンドを発症した。alloBMTを受け、縦断的な測定が可能な6人の患者のうち、ドナーのキメラリズムが95％以上であった4人の患者では、alloBMT後にHIV潜伏リザーバーは検出されず、HIV潜伏リザーバーの2-06-2-54 log減少と一致した。ドナーキメラズムが95％未満の2人の患者では、HIV潜伏リザーバーは安定していた。
FINDINGS: Between June 1, 2013, and August 27, 2015, nine patients who were referred for transplant provided consent. Two patients had relapsed malignancy before donor searches were initiated. Seven patients had suitable donors identified (two matched sibling, two matched unrelated, two haploidentical, and one single-antigen mismatched unrelated) and proceeded to alloBMT. All patients maintained ART through day 60 and required ART changes (median 1, range 1-3) in the first 90 days. One patient stopped ART and developed HIV rebound with grade 4 meningoencephalitis at day 146. Among six patients who underwent alloBMT and had longitudinal measurements available, the HIV latent reservoir was not detected post-alloBMT in four patients with more than 95% donor chimerism, consistent with a 2·06-2·54 log reduction in the HIV latent reservoir. In the two patients with less than 95% donor chimerism, the HIV latent reservoir remained stable.
インタープリテーション:
移植後のシクロホスファミドをGVHD予防薬として使用することで、HIV患者のalloBMTドナーの選択肢を拡大することに成功した。alloBMT後にエンフビルチドを含むレジメンでARTを継続することは安全であったが、ARTの中断により生命を脅かすウイルスのリバウンドが起こる可能性があった。
INTERPRETATION: By using post-transplant cyclophosphamide as GVHD prophylaxis, we successfully expanded alloBMT donor options for patients with HIV. Continuing ART with a regimen that includes enfuvirtide post-alloBMT was safe, but life-threatening viral rebound can occur with ART interruption.
資金調達:
amfAR（AIDS研究のための財団）、ジョンズ・ホプキンス大学AIDS研究センター、国立がん研究所。
FUNDING: amfAR (the Foundation for AIDS Research), Johns Hopkins University Center for AIDS Research, and National Cancer Institute.
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