経カテーテル大動脈弁置換術を受けた患者における冠動脈疾患の評価と管理

Assessment and management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement.

• Manu Prabhakar
• Shuangbo Liu
• Akshay Bagai
• Bobby Yanagawa
• Subodh Verma
• Asim N Cheema

抄録

レビューの目的:

冠動脈疾患（CAD）は、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）を受けている患者でよく観察される。CADの診断と管理に用いられる戦略は、医療機関によってかなりのばらつきがある。心臓チームはしばしば従来の診療パターンに依存しており、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）による再灌流治療の決定は、患者、血管造影、術者、システム関連の要因に影響される。

PURPOSE OF REVIEW: Coronary artery disease (CAD) is commonly observed in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement (TAVR). Significant variability exists across institutions for strategies used for CAD diagnosis and its management. The heart team often relies upon traditional practice patterns and the decision for revascularization by percutaneous coronary intervention (PCI) is influenced by patient, angiographic, operator, and system-related factors.

最近の研究成果:

現代の冠動脈トモグラフィ血管造影（CTA）は臨床的に重要なCADの検出に有望であり，TAVR患者にCTAを使用することを支持する予備的なデータがある。TAVR患者におけるCADの予後については、PCIの有用性について相反するデータが示されている研究もあり、不明な点が多い。最近の試験では、内科的管理が安定したCADの初期治療戦略として有効であることが示されており、無症状で安定したTAVR患者にも適用できる可能性が高い。さらに、TAVR前、TAVRとの併用、またはTAVR後にPCIを行っても、同様の結果が得られることが示されている。PCI後には二重抗血小板療法（DAPT）が義務づけられていますが、TAVR患者では出血のリスクが高く、別の理由でDAPTや抗凝固療法が適応とならない限り、TAVR後には単独抗血小板療法（SAPT）を行うべきであるというエビデンスが蓄積されています。

RECENT FINDINGS: Contemporary coronary tomography angiography (CTA) shows significant promise for detection of clinically important CAD and preliminary data support CTA use for TAVR patients. The prognostic implications of CAD in a TAVR population remain unclear with studies showing conflicting data for the benefits of PCI. Recent trials show that medical management is an effective initial treatment strategy for stable CAD, a finding likely also applicable for asymptomatic and stable TAVR patients. In addition, PCI performed pre-TAVR, concomitant with TAVR or after TAVR has been shown to produce similar outcomes. Dual antiplatelet therapy (DAPT) is mandated after PCI but associated with increased risk of bleeding in TAVR population with accumulating evidence for single antiplatelet therapy (SAPT) post-TAVR unless DAPT or anticoagulation is indicated for another reason.

サマリー:

冠動脈造影は依然としてCAD評価のための主要なモダリティであるが、TAVR患者ではCTAの使用が増加している。TAVR患者におけるCAD管理の指針となるエビデンスは限られており、診療パターンには大きなばらつきがある。内科的治療は無症状で安定したCAD患者に推奨されており、TAVR患者にも適用可能である。以前から懸念されていたが、最近の研究では、TAVR後の冠動脈アクセスは成功しており、TAVR前、TAVRとの併用、TAVR後の設定で提供されるPCIについても同様の結果が得られることが示唆されている。DAPTの安全性はTAVR患者のPCIにおいて重要な考慮事項である。継続的な研究により、CAD診断のための好ましい検査、再灌流治療の有益性、PCIのタイミング、TAVR患者に対する最適な抗血栓療法が決定される。

SUMMARY: Although coronary angiography remains the predominant modality for CAD assessment, CTA is increasingly being used in TAVR patients. There is limited evidence to guide CAD management in TAVR patients with significant variability in practice patterns. Medical therapy is recommended for asymptomatic and stable CAD patients with applicability for TAVR population. Despite prior concerns, recent studies suggest successful coronary access post-TAVR and similar outcomes for PCI offered pre-TAVR, concomitant with TAVR and post-TAVR settings. Safety of DAPT should be an important consideration for PCI in TAVR patients. Ongoing studies will determine the preferred testing for CAD diagnosis, benefit of revascularization, timing of PCI, and optimum antithrombotic therapy for TAVR populations.