FenestratedおよびBranched血管内動脈瘤修復術を受けた患者における脊髄損傷の危険因子と脳脊髄液ドレナージの合併症

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J. Vasc. Surg..2020 Jul;S0741-5214(20)31461-0. doi: 10.1016/j.jvs.2020.05.070.Epub 2020-07-05.

FenestratedおよびBranched血管内動脈瘤修復術を受けた患者における脊髄損傷の危険因子と脳脊髄液ドレナージの合併症

Risk Factors for Spinal Cord Injury and Complications of Cerebrospinal Fluid Drainage in Patients Undergoing Fenestrated and Branched Endovascular Aneurysm Repair.

Napong Kitpanit
Sharif H Ellozy
Peter H Connolly
Christopher J Agrusa
Adam D Lichtman
Darren B Schneider

PMID: 32640318 DOI: 10.1016/j.jvs.2020.05.070.

抄録

目的:

脊髄損傷（SCI）は胸腹部大動脈瘤（TAAAA）修復の最も壊滅的な合併症の一つである。脳脊髄液ドレナージ（CSFD）は、開胸大動脈瘤（TAAAA）修復中のSCIの予防と治療に日常的に使用されている。しかし、fenestrated-branched-endovascular aneurysm repair (F-BEVAR)におけるCSFDのリスクと利点は不明である。本研究は、F-BEVAR後のSCIのリスクを明らかにし、CSFDのリスクとベネフィットを評価することを目的としている。

OBJECTIVE: Spinal cord injury (SCI) is one of the most devastating complications of thoracoabdominal aortic aneurysm (TAAA) repair. Cerebrospinal fluid drainage (CSFD) is routinely used to prevent and treat SCI during open TAAA repair. However, the risks and benefits of CSFD during fenestrated-branched endovascular aneurysm repair (F-BEVAR) are unclear. This study aims to determine the risk of SCI after F-BEVAR and to assess the risks and benefits of CSFD.

方法:

我々は、ClinicalTrials.gov（NCT02323581）に登録されたプロスペクティブな医師後援治験薬免除試験（G130193）において、2014年から2019年にF-BEVARで治療を受けたTAAAA患者106人の連続した症例を分析した。データはプロスペクティブに収集され、独立した外部モニターによって監査された。すべての患者は、クック社製の患者専用F-BEVAR装置またはクック社製t-Branch装置で治療された。CSFDは治験責任医師の裁量で使用された。SCIの危険因子が同定され、CSFDの合併症が評価された。

METHODS: We analyzed 106 consecutive patients with TAAAs treated with F-BEVAR from 2014-2019 in a prospective physician-sponsored investigational device exemption study (G130193) registered with ClinicalTrials.gov (NCT02323581). Data were collected prospectively and audited by an independent external monitor. All patients were treated with Cook manufactured patient-specific F-BEVAR devices or the Cook t-Branch devices. CSFD was used at the discretion of the principal investigator. Risk factors for SCI were identified and CSFD complications were assessed.

結果:

予防的CSFDは78例（73.6％）に実施され、28例（26.4％）はCSFDなしでF-BEVARを受けた。予防的CSFDを施行した4例（3.8％）はSCIを発症し、そのうち2例（1.9％）は永久麻痺（ターロフ等級1-2）、2例（1.9％）は麻痺（ターロフ等級3）を発症した。多変量解析の結果、胸部大動脈の被覆範囲の拡大（P=0.02 , OR 1.06, 95%CI 1.00-1.11）と術中出血（IBL）（P=0.04 , OR 1.00, 95%CI 1.00-1.002）がSCIの有意な危険因子であることが明らかになった。6例（7.6％; 6/78）に重篤なCSFD関連の合併症が認められた：くも膜下出血2.6％（2例）、脊髄血腫2.6％（2例）、小脳出血1.3％（1例）、脊髄ドレーン骨折1.3％（1例）で、外科的摘出術を必要とした。軽度のCSFD関連の合併症は、20患者（25.6％、20/78）で発生した：CSFDの挿入時の麻酔（10）、最小限の血のCSF（7）、ドレインの誤作動（2）、および反射性低血圧（1）。CSFDカテーテル挿入時の技術的困難は7例（9.0%）に認められた。4人のSCI患者を除くと、ICU滞在期間（LOS）はCSFD群で3.3±4.0日、CSFDなし群で1.2±0.9日であった（P=0.007）。総LOSはCSFD群で6.0±4.9日、無CSFD群で3.5±1.9日であった（P=0.01）。

RESULTS: Prophylactic CSFD was utilized in 78 patients (73.6%) and 28 patients (26.4%) underwent F-BEVAR without CSFD. Four patients (3.8%) with prophylactic CSFD developed SCI, including 2 patients (1.9%) with permanent paraplegia (Tarlov Grade 1-2) and 2 patients (1.9%) with paraparesis (Tarlov Grade 3). Multivariate analysis revealed that greater extent of thoracic aortic coverage (P=0.02, OR 1.06, 95%CI 1.00-1.11) and intraoperative blood loss (IBL) (P=0.04 , OR 1.00, 95%CI 1.00-1.002) were the significant risk factors for SCI. Six patients (7.6%; 6/78) experienced major CSFD-related complications including: subarachnoid hemorrhage in 2.6% (2), spinal hematoma in 2.6% (2), cerebellar hemorrhage in 1.3% (1) , and spinal drain fracture requiring surgical laminectomy in 1.3% (1). Minor CSFD-related complications occurred in 20 patients (25.6%; 20/78), including: paresthesia during CSFD insertion (10), minimal bloody CSF (7), drain malfunction (2), and reflex hypotension (1). Technical difficulties during CSFD catheter placement were noted in 7 patients (9.0%). Excluding 4 patients with SCI, ICU length of stay (LOS) was 3.3±4.0 days in CSFD group versus 1.2±0.9 days in No-CSFD group (P=0.007). Total hospital LOS was 6.0±4.9 days in CSFD group versus 3.5±1.9 days in No-CSFD group (P=0.01).

結論:

選択的CSFDを用いたF-BEVAR後のSCIの発生率は低く，SCIの危険因子は胸部大動脈被覆範囲の拡大とIBLであった。しかし、主要なCSFD関連の合併症の発生率はSCIの発生率を上回り、CSFDはICUと全入院期間の両方を有意に増加させた。したがって，日常的な予防的CSFDは正当化されない可能性があり，F-BEVARを受けた患者におけるCSFDの前向き無作為化試験が適切であると思われる。

CONCLUSION: The incidence of SCI after F-BEVAR with selective CSFD was low and risk factors for SCI were greater extent of thoracic aortic coverage and IBL. However, the incidence of major CSFD-related complications exceeded the incidence of SCI and CSFD significantly increased both ICU and total hospital LOS. Therefore, routine prophylactic CSFD may not be justified and a prospective randomized trial of CSFD in patients undergoing F-BEVAR seems appropriate.