全身性アミロイドーシスの認識、予後、および治療。システマティックレビュー

Systemic Amyloidosis Recognition, Prognosis, and Therapy: A Systematic Review.

• Morie A Gertz
• Angela Dispenzieri

抄録

重要性:

全身性アミロイドーシスの患者の多くは診断が不十分である。全体として、免疫グロブリン軽鎖（AL）アミロイドーシス患者の25％が診断から6ヵ月以内に死亡し、アミロイドトランスチレチン（ATTR）アミロイドーシス患者の25％が診断から24ヵ月以内に死亡している。有効な治療法は存在するが、末梢臓器障害が重篤な場合には効果がない。

Importance: Many patients with systemic amyloidosis are underdiagnosed. Overall, 25% of patients with immunoglobulin light chain (AL) amyloidosis die within 6 months of diagnosis and 25% of patients with amyloid transthyretin (ATTR) amyloidosis die within 24 months of diagnosis. Effective therapy exists but is ineffective if end-organ damage is severe.

目的:

臨床医がこのような稀な疾患を早期に診断し、正確な病期分類と予後に関するカウンセリングを可能にする、エビデンスに基づいた推奨事項を提供すること。

Objective: To provide evidence-based recommendations that could allow clinicians to diagnose this rare set of diseases earlier and enable accurate staging and counseling about prognosis.

エビデンスレビュー:

2000年1月1日から2019年12月31日までの出版日を対象に、レファレンスライブラリアンによる包括的な文献検索を実施した。主要検索語には、アミロイド、アミロイドーシス、ネフローゼ症候群、心不全温存駆出率、末梢神経障害が含まれた。除外基準には、症例報告、英語以外のテキスト、10人未満の患者の症例シリーズが含まれた。著者らは独自に関連文献を選択し、評価した。

Evidence Review: A comprehensive literature search was conducted by a reference librarian with publication dates from January 1, 2000, to December 31, 2019. Key search terms included amyloid, amyloidosis, nephrotic syndrome, heart failure preserved ejection fraction, and peripheral neuropathy. Exclusion criteria included case reports, non-English-language text, and case series of fewer than 10 patients. The authors independently selected and appraised relevant literature.

所見:

最終的なデータセットには合計 1769 件の研究が含まれていた。本レビューには81件の論文が含まれており、そのうち12件は3074人の患者を対象とした治療法の無作為化臨床試験、9件は症例シリーズ、3件はコホート研究であった。ALアミロイドーシスの発症率は年間100万人あたり約12例で、欧米では30000～45000例の有病率と推定されている。変異型ATTRアミロイドーシスの発症率は100万人あたり年間0.3例と推定され、有病率は100万人あたり5.2例と推定されています。野生型ATTRの有病率は100万人あたり155～191例と推定されています。アミロイドーシスは、成人糖尿病性ネフローゼ症候群；駆出率が温存されている心不全、特に制限的特徴が認められる場合；画像異常を伴わない原因不明の肝巨大症；しびれ、麻痺、および感覚障害などの遠位感覚症状を伴う末梢神経障害（自律神経症状が時折認められるが）；および非典型的な臨床的特徴を伴う意義不明のモノクローナル・ガンモパチーの鑑別診断において考慮すべきである。病期分類は血液検査のみで行うことができる。ALアミロイドーシスに対する治療法の決定には、高用量化学療法と幹細胞移植、またはボルテゾミブをベースとした化学療法のいずれかを選択する必要がある。ATTRアミロイドーシスの管理には、臨床表現型に応じて米国食品医薬品局（FDA）により承認された3つの治療法がある。

Findings: There was a total of 1769 studies in the final data set. Eighty-one articles were included in this review, of which 12 were randomized clinical trials of therapy that included 3074 patients, 9 were case series, and 3 were cohort studies. The incidence of AL amyloidosis is approximately 12 cases per million persons per year and there is an estimated prevalence of 30 000 to 45 000 cases in the US and European Union. The incidence of variant ATTR amyloidosis is estimated to be 0.3 cases per year per million persons with a prevalence estimate of 5.2 cases per million persons. Wild-type ATTR is estimated to have a prevalence of 155 to 191 cases per million persons. Amyloidosis should be considered in the differential diagnosis of adult nondiabetic nephrotic syndrome; heart failure with preserved ejection fraction, particularly if restrictive features are present; unexplained hepatomegaly without imaging abnormalities; peripheral neuropathy with distal sensory symptoms, such as numbness, paresthesia, and dysesthesias (although the autonomic manifestations occasionally may be the presenting feature); and monoclonal gammopathy of undetermined significance with atypical clinical features. Staging can be performed using blood testing only. Therapeutic decision-making for AL amyloidosis involves choosing between high-dose chemotherapy and stem cell transplant or bortezomib-based chemotherapy. There are 3 therapies approved by the US Food and Drug Administration for managing ATTR amyloidosis, depending on clinical phenotype.

結論および関連性:

すべてのアミロイドーシスは過少診断されている。現在では、すべての病型の治療法が承認されており、生存率、障害および生活の質のいずれかを改善することが実証されている。この診断は、心臓、腎臓、肝臓、または神経系に関与する多臓器障害を有する患者で検討されるべきである。

Conclusions and Relevance: All forms of amyloidosis are underdiagnosed. All forms now have approved therapies that have been demonstrated to improve either survival or disability and quality of life. The diagnosis should be considered in patients that have a multisystem disorder involving the heart, kidney, liver, or nervous system.