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24時間シフトなしの研修医スケジュールが患者の安全性に及ぼす影響
Effect on Patient Safety of a Resident Physician Schedule without 24-Hour Shifts.
PMID: 32579812 DOI: 10.1056/NEJMoa1900669.
抄録
背景:
研修医の長時間勤務シフトをなくすことによる患者の安全性への影響については議論が続いている。
BACKGROUND: The effects on patient safety of eliminating extended-duration work shifts for resident physicians remain controversial.
方法:
我々は、集中治療室（ICU）ローテーション中の小児科研修医のために、24時間以上のシフトを含む長時間勤務スケジュール（対照スケジュール）と、長時間勤務を廃止し、研修医を16時間以下の昼夜交代で循環させるスケジュール（介入スケジュール）の2つのスケジュールを比較する多施設クラスターランダム化クロスオーバー試験を実施した。主な転帰は、研修医による重篤な医療過誤であり、直接観察やカルテレビューを含む集中的なサーベイランスによって評価された。
METHODS: We conducted a multicenter, cluster-randomized, crossover trial comparing two schedules for pediatric resident physicians during their intensive care unit (ICU) rotations: extended-duration work schedules that included shifts of 24 hours or more (control schedules) and schedules that eliminated extended shifts and cycled resident physicians through day and night shifts of 16 hours or less (intervention schedules). The primary outcome was serious medical errors made by resident physicians, assessed by intensive surveillance, including direct observation and chart review.
結果:
2つの勤務スケジュールにおけるICU患者の特徴は類似していたが、研修医1人当たりのICU患者数の平均（±SD）で表される研修医の作業量は、介入スケジュールの方が対照スケジュールよりも高かった（8.8±2.8 vs. 6.7±2.2）。研修医は対照群よりも介入群の方が重篤なエラーを起こしていた（患者1000日当たり97.1 vs. 79.0；相対リスク、1.53；95％信頼区間[CI]、1.37～1.72；P＜0.001）。重大なエラーの数は、ユニット全体で同様に介入スケジュール中に高かった（患者1000日当たり181.3 vs. 131.5；相対リスク、1.56；95％信頼区間[CI]、1.43～1.71）。しかしながら、施設間には大きなばらつきがあった；エラーは1施設では介入スケジュール中の方が対照スケジュール中よりも低く、2施設では2つのスケジュール中に同程度の割合であり、3施設では対照スケジュール中よりも介入スケジュール中の方が高かった。潜在的な交絡因子として研修医1人当たりの患者数を調整した二次分析では、介入スケジュールはエラーの増加とはもはや関連していなかった。
RESULTS: The characteristics of ICU patients during the two work schedules were similar, but resident physician workload, described as the mean (±SD) number of ICU patients per resident physician, was higher during the intervention schedules than during the control schedules (8.8±2.8 vs. 6.7±2.2). Resident physicians made more serious errors during the intervention schedules than during the control schedules (97.1 vs. 79.0 per 1000 patient-days; relative risk, 1.53; 95% confidence interval [CI], 1.37 to 1.72; P<0.001). The number of serious errors unitwide were likewise higher during the intervention schedules (181.3 vs. 131.5 per 1000 patient-days; relative risk, 1.56; 95% CI, 1.43 to 1.71). There was wide variability among sites, however; errors were lower during intervention schedules than during control schedules at one site, rates were similar during the two schedules at two sites, and rates were higher during intervention schedules than during control schedules at three sites. In a secondary analysis that was adjusted for the number of patients per resident physician as a potential confounder, intervention schedules were no longer associated with an increase in errors.
結論:
我々の仮説に反して、当直なしのスケジュールに無作為に割り付けられた研修医の方が、当直ありのスケジュールに割り付けられた研修医よりも重篤なミスが多かったが、その効果には施設によって差はあったが、当直なしのスケジュールに割り付けられた研修医の方が、当直ありのスケジュールに割り付けられた研修医よりも重篤なミスが多かった。各研修医が担当したICU患者数は、当直を省略したスケジュールの方が多かった。National Heart, Lung, and Blood Instituteによる資金提供；ROSTERS ClinicalTrials.gov番号、NCT02134847）。
CONCLUSIONS: Contrary to our hypothesis, resident physicians who were randomly assigned to schedules that eliminated extended shifts made more serious errors than resident physicians assigned to schedules with extended shifts, although the effect varied by site. The number of ICU patients cared for by each resident physician was higher during schedules that eliminated extended shifts. (Funded by the National Heart, Lung, and Blood Institute; ROSTERS ClinicalTrials.gov number, NCT02134847.).
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